ماموگرافی:سرطان بی نقاب را ببینید

با وجود اینکه ماموگرافی به طور معمول بهترین روش آشکارسازی سرطان سینه است، ولی 3 تا 20% موارد سرطانی را تشخیص نمی‌دهد. این عدم تشخیص به علت طبیعت ریز یافته های رادیولوژیک، کیفیت ضعیف تصویر، خستگی چشم یا اشتباه نظری رادیولوژیک است. ضمنا خطاهای ‏interaobserver variability‏ و‏‎ variability‎‏ ‏interabserver ‎‏ بسیار متداول اند با بهره‌گیری از یک سیستم ‏CAD‏ (‏Computer Aided Diagnosis‏)که تحلیل تصویر توسط نرم افزار صورت می‌گیرد از میزان خطاهای داده شده به مراتب کاسته می‌گردد. نکته دیگر اینکه فقط 15 تا 30% از بیوپسی های صورت گرفته، بدخیم است و انجام بیوپسی برای بیمار دردناک است.‏
طی سالهای اخیر پیشرفت‌های زیادی در این زمینه صورت گرفته است و روشهای متنوعی در بهبود و تشخیص به‌کار برده شده است. این روشها عبارتند از: روشهای ترشلدینگ محلی، مدل‌های اتفاقی، تکنیکهای تفاضلی تصویر، فیلترهای گوسین به همراه فیلترهای مورفولوژیک روشهای ویولت، منطق فازی برای کاهش مثبتهای کاذب ، روشهای هوش مصنوعی و اخیرا کارهای ترکیبی منطق فازی به همراه هوش مصنوعی نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد. در زنگ تحقیق این شماره ابتدا مصاحبه‌ای با دکتر معصومه گیتی (رادیولوژیست) خواهیم داشت و سپس به مرور ضایعات سینه و روش‌های تشخیص سرطان سینه خواهیم پرداخت.‏

دکتر معصومه گیتی از تشخیص خودکار می گوید

رزومه خانم دکتر معصومه گیتی

استادیار گروه رادیولوژی و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران (مرکز تصویربرداری دانشگاه تهران)
‏
فعالیت در زمینه‌های ماموگرافی، ‏MRI‏ ، ‏CT scan‏ و نرورادیولوژی

علاقه مند به رشته ‏Breast Imaging‏ و گذراندن چندین دوره خارج از کشور

‏- خانم دکتر! برای شروع از تاریخچه ‏CAD‏ بفرمایید.‏
آنجاییکه من از مطالعات قبلی اطلاع دارم یک روش جدید در زمینه مباحث رادیولوژی و پزشکی هسته‌ای است. با پیشرفت کاربرد ایزوتوپ در رشته رادیولوژی شاید بتوان گفت ماموگرافی یکی از موفق ترین زمینه‌های علمی و تحقیقاتی در این راستا است. علاوه بر آن می‌توان گفت ‏CAD‏ در سی تی اسکن به خصوص در تشخیص ندول‌های ریوی کاربرد بسیار دارد. یکی از دلایل به کارگیری ‏CAD‏ در ماموگرافی و موفقیت چشمگیر آن، برطرف نمودن مشکلات تشخیص رادیولوژیست‌های جوان و کم تجربه‌ تر در این حرفه است. در ماموگرافی، اغلب یافته‌های پاتولوژیک و بیمارگونه‌ای داریم که شاید بتوان گفت بهترین آنها میکروکلسیفیکاسیون‌ها تسن. میکروکلسیفیکاسیون‌ها، ذرات آهکی بسیار ریزی است که نسبت به سایر قسمت‌های تصاویر ماموگرافی کاملا چگال است. به عبارت دیگر متراکم بوده و چگالی بالاتری دارند، در نتیجه در تصاویر ماموگرافی به رنگ سفید ظاهر می‌گرد. از طرفی اندازه آنها بسیار کوچک بوده و اغلب بین 50 میکرون تا 1.5 میلی متر است. بدین ترتیب کمتر از 2 میلی متر را میکروکلسیفیکاسیون به حساب نمی‌آید. این ذرات بدون لنز و بزرگنمایی قابل رویت نیست و تشخیص نوع آنها به لحاظ خوش خیمی و بدخیمی بسیار دشوار است. البته به لحاظ داشتن دانسیته کاملا متفاوت نسبت به سایر قسمت‌های تصویر، ردیابی آنها کار دشواری نبوده و به‌واسطه وجود سیستم‌های کامپیوتری و خودکار قابل انجام است. در این راستا پس از دیجیتایز کردن ‏‎(Digitize)‎‏ تصاویر، ‏CAD‏ به کار گرفته شد و در مراحل اولیه تشخیص، ردیابی میکروکلسیفیکاسیون‌ها بهبود یافت تا بتوان با استفاده از چشم عادی و با دقت و سرعت بیشتر، ضایعه را تشخیص داد.
‏
در مراحل بعدی، مشخصات دیگری به سیستم‌ها و تجهیزات جانبی آن اضافه شد تا بتوان میکروکلسیفیکاسیون‌ها را از لحاظ شکل دانه‌ها، اندازه و نحوه گسترش آنها در بافت و همچنین در مواقعی که به شکل خوشه است، شکل و اندازه خوشه را تشخیص داد، به این مفهوم که بتوان مرزی را برای خوش خیم بودن یا بدخیمی ضایعه براساس تعداد ذرات در واحد سطح در نظر گرفت. همچنین اگر شکل دانه‌ها هموژن و متمرکز بود، خوش خیم و در صورتیکه زاویه دار، هتروژن و غیر یکنواخت بود، بدخیم گزارش شود. با وجود یک ساختار هوشمند و به‌واسطه سعی و خطا، سیسنم قادر است با یک درصد احتمال خطای ناچیز، شکل ضایعه و نوع آنرا به لحاظ خوش خیم یا بدخیم بودن تشخیص دهد. با این تفاسیر می‌توان از ‏CAD‏ در ماموگرافی به صورت تجاری نیز بهره‌مند شد، به این صورت که می‌توان در یک مرحله، آشکارسازی و وضوح بیشتر تصویر و در مراحل بعدی خوش خیم یا بدخیم بودن را تشخیص داد. ‏CAD‏‌ها به انواع مختلفی تقسیم می‌گردند، برخی از آنها دور ناحیه ای که احتمال بدخیمی ضایعه می‌رود، دایره قرمز رنگی رسم می‌کنند، به عبارت دیگر گروهی از میکروکلسیفیکاسیون‌ها را مشخص می‌کنند، برخی دیگر فقط صرفا آشکار سازی تصویر را به انجام رسانده و هیچگاه تشخیص قطعی نمی‌دهد، بعضی دیگر نیز در دو مرحله ضایعه را شناسایی نموده و در صورت درخواست کاربر، عمل تشخیص ضایعه صورت می‌پذیرد.
‏
در نمونه‌های کامل تر، سعی بر آن بود که برای سایر پاتولوژی‌ها و یافته‌های غیر طبیعی ماموگرافی به جز تشخیص میکروکلسیفیکاسیون‌ها نیز بهره گرفته شود، تشخیص در رابطه با اینگونه یافته‌ها بسیار دشوار خواهد بود به علت اینکه اختلاف دانسیته میان بافت سالم و ضایعه بسیار کم شده و تشخیص توده ‏‎(mass)‎‏ می‌بایست از درون دانسیته‌های تقریبا مشابه با خودش صورت پذیرد. در واقع از روی اشکال هندسی مختلف (همانند دایره، بیضی، مثلثی و . . .) که برای سیستم تعریف می‌شود، امکان تشخیص یک توده فراهم می‌گردد. بدین ترتیب می‌توان تا حدودی توده را تشخیص داد. مسئله مهم این است که در ماموگرافی، همواره توده‌هایی که در داخل سینه ‏‎(Breast)‎‏ وجود دارد که شکل هندسی منظمی ندارد و برای تشخیص آنها از ساختار ‏‎(Architecture)‎‏ محیطی استفاده می‌گرددکه با تغییر ساختار و شکل هندسی، امکان تشخیص توده وجود خواهد داشت. به واقع، این تشخیص با داشتن بازشناسی الگو ‏‎(Pattern Recognition)‎‏ امکان‌پذیر است. به بیان دیگر الگوهای مختلف ماموگرافی را به سیستم اضافه نموده و هر کجا که این الگوها در هم ریختگی ‏‎(Distortion)‎‏ داشت، تشخیص صورت می‌پذیرد. به علت اینکه کار در این دو موضوع بسیار مشکل‌تر از بحث میکروکلسیفیکاسیون‌هاست، موفقیتی که ‏‎ CAD‎در این دو مورد به‌دست آورده بسیار کمتر بوده و هم اکنون در بسیاری از کشورها بر روی این دو موضوع مطالعاتی در دست انجام است تا بتوان از آن همانند ‏CAD‏ در تشخیص میکروکلسیفیکاسیون‌ها کمک گرفت.
در پزشکی هسته‌ای و در روش‌هایی چون ‏PET‏ و ‏PET CT‏ نیز از ‏CAD‏ در تشخیص بیماری استفاده می‌شود. همان‌طور که عنوان شد، در سی تی اسکن ریه تشخیص معمول مواردی چون ندول متاستاتیک به علت اندازه ریز آنها عملا امکانپذیر نیست و ممکن است از دید رادیولوژیست یا پزشک متخصص دور بماند. در ‏CT‏‌های جدید که از نوع اسپیرال بوده، سریع ‏‎(Fast)‎‏ است و برش‌های ظریف به تعداد زیاد در واحد سطح می‌زند، می‌بایست با دقت بسیار زیادی تشخیص صورت پذیرد و اگر دقت پایین باشد، تشخیص بسیاری از ضایعات عملا غیر ممکن است. از این‌رو استفاده از ‏CAD‏ در سی تی اسکن نیز می‌تواند در تشخیص انواع ضایعات ریز و دور از دسترس کارگشا باشد.
‏
فعالیت‌های انجام گرفته درا این زمینه در اایران به چه صورت است؟
زمینه‌های تحقیقاتی و اجرایی صورت گرفته در ایران، در مرکز تصویربرداری بیمارستان امام خمینی انجام گرفته و موفق ترین بخش آن بکارگیری ‏CAD‏ در سیستم‌های تصویرگر ماموگرافی است که در تشخیص انواع میکروکلسیفیکاسیون‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد، مقالاتی نیز در این زمینه تالیف شده و به چاپ رسیده است. در مورد تشخیص انواع توده ‏‎(mass)‎‏ نیز به موفقیت‌هایی دست پیدا شده است ولی در رابطه با درهم ریختگی ساختاری ضایعات موجود در سینه ‏‎(Architectural Distortion)‎‏ هنوز امکان رسیدن به نتایج قابل توجهی فراهم نشده است. در بخش‏CT ‎‏ نیز بر روی چندین بیمار با مشکل فیبروز ریوی کار شد که نتایج آن کاملا رضایت بخش بوده است.
‏
مشکلات توسعه سیستم در ایران چیست؟
مشکلاتی که در ‏CAD‏ وجود دارد عدم امکان آموزش مناسب است، به علت اینکه تعداد موارد بیماری تا کنون کم بوده و چون بیماری‌ها شایع نیست، مدت زمان زیادی طول می‌کشد تا آموزش آن تکمیل گردد. در صورت برطرف شدن این مشکل مسلما این سیستم موفق خواهد بود زیرا درجه بندی میزان بیماری با شدت یافته‌ها در ارتباط بوده و بدین ترتیب امکان دادن پیش آگهی به بیماران فراهم می‌شود.‏
‏- در راستای انجام فعالیت‌های تحقیقاتی در زمینه ‏CAD‏ با چه سازمان یا افراد خاصی همکاری داشتید؟
پروژه ‏CAD‏ در ماموگرافی را با همکاری گروه فیزیک پزشکی دانشگاه تهران آغاز کردیم، همکار اصلی من آقای دکتر ریاحی است که مسؤولیت راه اندازی و مدیریت سیستم را به عهده دارد و اینجانب نیز در فراهم آوردن نمونه‌های بیماری، تحقیقات پاتولوژیک و آموزش با گروه همکاری می‌کنم. ‏

‏- آیا در ایران به صورت معمول و متداول از ‏CAD‏ استفاده می‌شود؟
متاسفانه جواب منفی است. کاری که در ایران انجام شده است، یک کار تحقیقاتی بوده و تا به امروز استفاده از ‏CAD‏ به صورت تجاری معمول نشده است. در سیستم‌های جدید دیجیتال همچون دیجیتال ماموگرافی یا دیجیتال آنژیوگرافی، ممکن است ‏CAD‏ به صورت یک امکان جدید ‏‎(Option)‎‏ به دستگاه اضافه گردد که مسلما هزینه بسیار بالایی خواهد داشت. امروزه اینگونه سیستم‌ها در دنیا به صورت متداول استفاده می‌گردد و ما در صدد هستیم در آینده سیستم‌هایی خریداری شود که امکان ‏CAD‏ تجاری نیز فراهم گردد.
‏
‏- آیا اینگونه سیستم‌ها تشخیص قطعی می‌دهد یا اینکه همواره نیاز به مشاوره با یک متخصص رادیولوژی احساس می‌گردد؟ ‏
حتما باید از یک فرد متخصص در تشخیص بهتر و مطمئن تر کمک گرفته شود، در بعضی مواقع به علت پدیدار شدن آرتیفکت‌هایی با دانسیته بالا بر روی تصویر، تشخیص سیستم اشتباه بوده و مشاوره با یک رادیولوژیست کاملا احساس می‌شود. بسیاری از همکاران رادیولوژیست علاقه‌مند به استفاده از چنین سیستم‌هایی هستند و سعی بر این است که استفاده این سیستم فراگیر شود. ‏
یکی از مزیت‌های این سیستم این است که می‌توان از آن در سیستم‌های ماموگرافی متداول امروزی نیز استفاده نمود به این صورت که با استفاده از یک دیجیتایزر یا اسکنرهای با رزالوشن بالا، امکان دیجیتایز کردن تصویر وجود دارد، در نتیجه ‏CAD‏ بر روی این سیستم‌ها قابل استفاده است. ‏

‏- آیا می‌توان از چنین سیستم‌هایی برای آموزش استفاده کرد؟
بله، صد در صد، یکی از دلایل به کارگیری ‏CAD‏ در بعد تجاری، امکان آموزش بهتر و سریعتر است که همانطور که عنوان شد در صدد هستیم که با گسترش این روش جدید و بکارگیری اینگونه سیستم‌ها، گامی موثر در جهت تجاری نمودن برداریم.
‏
با تشکر از فرصتی که در اختیار ماهنامه مهندسی پزشکی قرار دادید، برای شما و همکارانتان آرزوی موفقیت روزافزون داریم. ‏

کلسیفیکاسیون ها:خوش خیم یا بدخیم

ماموگرافی تشخیصی در واقع انجام تستX-Ray‏ از سینه است که به منظور آشکارسازی موارد بیماری با انجام یک تست فیزیکی یا با ماموگرافی تصویری صورت می‌پذیرد. در واقع ماموگرافی تشخیصی و ماموگرافی تصویربرداری دو مقوله متفاوت محسوب می‌شود. در ماموگرافی تشخیصی‏، سینه از جهات مختلف تحت بررسی قرار می‌گیرد در حالی که در ماموگرافی تصویری تنها از دو جهت معمول تحت بررسی است. بنابراین ماموگرافی تشخیصی به مراتب از ماموگرافی تصویری، وقت گیرتر و پرهزینه‌تر است.‏

هدف ماموگرافی تشخیصی اشاره به اندازه دقیق و موقعیت غیر معمول در سینه و تصویری از بافت اطراف و گره‌های لنفاوی است. ماموگرافی تشخیصی در بسیاری از موارد بیانگرغیرنرمالها به صورت خوش خیم (غیر سرطانی) است. در چنین شرایطی، رادیولوژیست بیمار را در حدود شش ماه بعد فراخوانده و بررسی می‌کند.
به هر حال، چنانچه ماموگرافی تشخیصی یک ‏‎ ‎مورد غیر نرمال را مشکوک گزارش کند، از دیگر تصویربرداری های سینه (مانند تست اولتراسوند) یا بیوپسی استفاده خواهد شد. گفتنی است بیوپسی تنها روش قاطع به منظور تشخیص سرطان سینه است.

کلسیفیکاسیون‌ها و انواع آن
آشکارسازی دقیق و تشخیص به موقع میکروکلسیفیکاسیون‌ها ضروری است. چرا که تنها عامل غیر طبیعی در 31% در ماموگرامها است. میکروکلسیفیکاسیون‌های قابل آشکارسازی در ماموگرامها مربوط به کلسیفیکاسیون‌های غیر عادی است که در داخل مجاری نکروز شده است و ترشح ذرات کلسیم به داخل مجرای لومن ادامه دارد.
کلسیفیکاسیون‌های بدخیم در محدوده میکروسکوپی تا طول‎ ‎‏2‏‎ ‎‏ میلیمتر مشاهده شده است، اگرچه میکروکلسیفیکاسیون‌ها با اندازه کمتر از 1 میلی‌متر تعریف شده است، تجمع میکروکلسیفیکاسیونها به ندرت می‌تواند ایجاد ماکروکلسیفیکاسیون نماید. کلسیفیکاسیون‌های بد خیم غالبا بی شمار، نامنظم، نقطه‌ای شکل و به صورت دانه‌های نمک به نظر می‌رسد. البته به شکل استوانه‌ای، خطی یا شاخه‌ای شکل گرفته یا به فرم کانال داخلی نیز دیده شده است.‏
بر اساس مراجع موجود، خوشه‌هایی که حداقل حاوی 3-5 میکروکلسیفیکاسیون است، از لحاظ بدخیمی مشکوک است. البته حداقل تجمع 3 میکروکلسیفیکاسیون دال بر برخی از ضایعات بدخیم است. ذرات تکی میکروکلسیفیکاسیون که به طور وسیعی در میان بافت سینه پراکنده شده‌اند، نمی تواند دال بر بدخیمی باشد. باید توجه داشت که سرطان با کمترین علائم بالینی، شامل یک ناحیه وسیع از تعداد بی شمار میکروکلسیفیکاسیون است.

شکل ذرات کلسیفیکاسیون ‏
طبق بررسی های انجام شده، 65% خوشه‌های میکروکلسیفیکاسیون با راس مثلثی در جهت نوک سینه و به شکل مثلثی و ذوزنقه‌ای است. شکل مثلثی مختص موارد سرطان نبوده و در اتساع مجرای شیری نیز دیده می‌شود. باید توجه داشت میکروکلسیفیکاسیون‌های شکل گرفته در مجرا و میکروکلسیفیکاسیون‌های دانه‌ای غیر منظم کوچک چنانچه مرتبط با توده باشند، مشکوک به بدخیمی است.
کلسیفیکاسیونهای سینه می‌تواند بر اساس اندازه، شکل، دانسیته و اختصاصات فضایی ذرات خوش خیم، احتمالا خوش خیم و بد خیمی، طبقه‌بندی شود. با این وجود، در مورد کلسیفیکاسیونهای ایزوله غیر مرتبط با توده، جهت تشخیص پاتولوژیهای خوش خیم از بد خیم، کار بی‌نهایت مشکل می‌شود.‏

‏ کلسیفیکاسیون شریانی
این حالت معمولا نماینده یک مشکل تشخیصی نیست چون کلسیفیکاسیون نوعا در دو خط موازی، همانند در جای دیگر بدن اتفاق می‌افتد. معمولا هر دو سینه تحت تاثیر قرار می‌گیرد، اگرچا غالبا غیر متقارن است. کلسیفیکاسیون شریانهای قدیمی معمولا نمی تواند از لحاظ تشخیصی از میکروکلسیفیکاسیونهای مشکوک مشکل آفرین باشد.‏

‏ اتساع مجرا‏
این حالت معمولا مربوط به کلسیفیکاسیونهای بزرگ است و بنابراین غالبا با میکروکلسیفیکاسیونهای بدخیم کمتر ارتباط دارد. احتمالا نیپل به‌صورت یک‌طرفه، تورفته یا برعکس می‌شود.

کلسیفیکاسیون بعد از عمل جراحی
این حالت می‌تواند بعد از بیوپسی، با خطوط(رگها) به صورت بزرگ و انبوه کلسیفیکاسیون در جهت سطح برش جراحی دیده شود. در برخی موارد مواد بخیه کلسیفیه شده می‌تواند بصورت ‏mm‏ 3-5 در طول خط جراحی مشخص شود.
ماکروکلسیفیکاسیون‌ها
ماکروکلسیفیکاسیون‌ها در واقع رسوب کلسیفیکاسیون‌های بزرگ است که اغلب به صورت خوش‌خیم و تغییرات ‏fibroکیستic‏ بوده یا به صورت تغییراتی مخرب در بافت سینه، همانند آسیب‌های قدیمی یا التهاب است. ماکروکلسیفیکاسیون‌هایی که به صورت خوش خیم رسوب می‌کند، احتیاج به بیوپسی ندارد. ماکروکلسیفیکاسیون‌ها تقریبا در 50% زنانی که بیشتر از 50 سال دارند، یافت می‌شود.

میکروکلسیفیکاسیون‌ها‏
‏ میکروکلسیفیکاسیون‌ها نقاط ریز کلسیم در سینه است (کمتر از 50/1 اینچ یا 2/1 میلیمتر) زمانی‌که تعدادی میکروکلسیفیکاسیون در یک ناحیه دیده می‌شود، امکان وجود خوشه و یک سرطان کوچک وجود خواهد داشت. در حدود نیمی از سرطانهای آشکار شده توسط ماموگرافی به صورت خوشه‌ای از میکروکلسیفیکاسیون‌ها ظاهر می‌شود.‏
علامت متداول در تشخیص سرطان توسط ماموگرافی، میکروکلسیفیکاسیون‌های مجرایی هستند ( در ابتدا سرطان محدود به مجراهای سینه است) تقریبا 20% از موارد سرطان مجرایی از تجمع میکروکلسیفیکاسیون‌ها پدید می‌آید. البته همیشه منطقه‌ای که در آن میکروکلسیفیکاسیون‌ها بر روی ماموگرام ظاهر می‌شود، دال بر وجود سزطان نیست. بلکه رادیولوژیست ها از روی شکل و ترتیب قرارگیری میکروکلسیفیکاسیون‌ها به بررسی احتمال سرطان می‌پردازند. ‏
در برخی موارد، میکروکلسیفیکاسیون‌ها به گونه‌ای است که به بیوپسی نیاز نیست و رادیولوژیست بیمار را مجددا شش ماه بعد فرا می‌خواند. در دیگر موارد، میکروکلسیفیکاسیون‌ها بسیار مشکوک بوده و بیوپسی توصیه می‌شود. باید توجه داشت که تنها در حدود 17% از بیوپسی ها منتهی به سرطان می‌شود. رادیولوژیست شکل میکروکلسیفیکاسیون‌های مشکوک را به دو صورت "‏pleomorphic‏" یا "‏polymorphic‏" گزارش می‌کند.

توده‌ها
تغییر مهم دیگری که در ماموگرام دیده می‌شود، بروز توده است که می‌تواند به صورت تجمع کلسیفیکاسیون‌ها یا بدون تجمع آنها، اتفاق افتد. توده گروهی از سلولهاست که به صورت خوشه‌ای در کنار یکدیگر تجمع کرده و نسبت به بافت اطراف دارای دانسیته بالاتری است. کیست (تجمع غیر سرطانی از مایع درون سینه) نیز می‌تواند به صورت توده بر روی فیلم ماموگرام ظاهر شود.
کیست نه به وسیله تست فیزیکی و نه به وسیله ماموگرافی به تنهایی تشخیص داده نمی شود. البته نشانه‌هایی وجود کیست یا کیست ها را آشکار می‌کند. به منظور تائید توده به عنوان یک کیست استفاده از اولتراسوند سینه یا آسپیراسیون به کمک سوزن بیوپسی لازم است. چنانچه توده به صورت کیست نباشد، تصاویر بیشتری گرفته می‌شود. همانند کلسیفیکاسیون‌ها، توده می‌تواند علامت خوش خیم یا علامت سرطان باشد. برخی از توده‌ها با ماموگرافی به صورت پریودیک، مشخص می‌گردد هر چند برخی دیگر نیاز به بیوپسی دارد. اندازه، شکل، لبه‌ها و حاشیه‌های توده، در تشخیص سرطان به رادیولوژیست کمک می‌کند.

بررسی گسترش میکروکلسیفیکاسیونها
بر اساس مطالب گفته شده حدود 85% از کلسیفیکاسیون‌ها خوش خیم است. شماتیک کلسیفیکاسیون‌های خوش خیم در معیار اندازه گیری در مورد کلسیفیکاسیون‌های خوشه‌ای، کوچکترین کلسیفیکاسیون دیده شده است. اندازه، تعداد، محل دانه‌ها، نحوه گسترش در سینه، یکدست و یک شکل بودن دانه‌ها معیار تشخیص است.‏‎ ‎‏ شکل (1)، شماتیک کلسیفیکاسیون‌های خوش خیم است.‏
چنانچه اندازه کلسیفیکاسیون بزرگتر از ‏mm‏ 2‏‎ ‎‏ باشد، ماکروکلسیفیکاسیون بوده و خوش خیم است اگر اندازه کلسیفیکاسیون ‏mm‏ 2-5/0‏‎ ‎‏ باشد، بینابینی نامیده می‌شود. کلسیفیکاسیون‌های کوچکتر از ‏mm‏5/0(‏mm‏3/0-2/0) بدخیم گزارش می‌شوند.

علائم بدخیمی
1- اندازه کلسیفیکاسیون کمتر از mm‏5/0 باشد
2- تفاوت اندازه دانه‌ها در یک گروه میکروکلسیفیکاسیون که به تبع با تفاوت دانسیته آنها همراه است از علائم بدخیمی است.‏
3- هر چه اندازه کلسیفیکاسیون کوچکتر باشد احتمال بدخیمی بیشتر می‌شود.شکل(2) ،شماتیک میکروکلسیفیکاسیونهای مرتبط با بدخیمی رانشان می‌دهد.‏
تعداد کلسیفیکاسیون کلسیفیکاسیون می‌تواند منفرد یا خوشه‌ای باشد. مشاهده حداقل 5 عددمیکروکلسیفیکاسیون در هر سانتیمتر مکعب سینه نشان از خوشه از کلسیفیکاسیون است. در صورت وجود کلسیفیکاسیون خوشه‌ای احتمال بدخیمی 20-25% افزایش می‌یابد. چنانچه تعداد کلسیفیکاسیون‌ها کمتر از 5 و نیز توده زمینه‌ای وجود نداشت احتمال بدخیمی کم می‌شود.‏
شمای بدخیمی میکروکلسیفیکاسیون به‌صورت خط، نقطه یا مشابه الفبای مورس است.

محل کلسیفیکاسیون
جهت تعیین محل دقیق کلسیفیکاسیون‌های سینه و افتراق آن از کلسیفیکاسیون‌های پوستی می‌توان از معاینه بالینی، گذاشتن نشانه بر روی ضایعات جلدی و تهیه کلیشه مماس(تانژانیال) استفاده نمود.بر اساس طبقه بندی ‏ACR-BIRADS‏ چهار نوع گسترش کلسیفیکاسیون تعریف شده است.‏
شکل (3) طرح شماتیک گسترش میکروکلسیفیکاسیونها را نمایش می‌دهد.
‏
خوشه‌ای
مشاهده حداقل 5 عدد کلسیفیکاسیون با اندازه کوچکتر از 5/0 میلیمتر در سانتیمتر مکعب، خوشه تلقی می‌شود.

سگمانتر
یک سگمان یا لوب شامل مجرای شیری اصلی، شاخه‌های سگمانتر، ساب سگمانتر و در نهایت ترمینال داکت و لوبولهای مربوط به آن است که وسعت متغیری از یک ناحیه کوچک تا نواحی بزرگ دارد. کارسینومهای داکتال که در محل طبیعی خود قرار دارد از شاخه‌های ترمینال شروع شده و داخل مجرای شیری گسترش می‌یابند. گاهی مجاری شیری متعدد بطور همزمان درگیر می‌شود لذا در کلسیفیکاسیون‌ها که گسترش سگمانتر دارند احتمال ضایعات بدخیمی می‌رود.‏
البته شکل کلسیفیکاسیون‌ها عامل مهمتری جهت افتراق ضایعات خوش خیم و بدخیم است، چنانچه میکروکلسیفیکاسیون‌های دارای شکل گرد، منظم و یکنواخت در یک سگمانتر دیده شود خوش خیم تلقی می‌شود و با دیده شدن میکروکلسیفیکاسیون‌ها با شکل غیر یکنواخت، نامنظم و زاویه‌دار حتی اگر گسترش بیش از یک سگمان داشته باشند مشکوک تلقی می‌شود.‏

ناحیه‌ای
کلسیفیکاسیون‌هایی وجود دارد که گسترش بیشتری داشته ولی تمام سینه را اشغال نمی کند. هر اندازه گسترش کلسیفیکاسیون‌ها در سینه وسیع تر باشد احتمال خوش خیمی بیش تر است. توجه به شکل کلسیفیکاسیون‌ها و دقت در تعیین وسعت واقعی، بسیار کمک کننده است.‏
منتشر
گسترش منتشر کلسیفیکاسیون‌ها به‌صورت یکنواخت بخصوص اگر دو طرفه باشد، اغلب به دلیل ضایعات خوش خیم است.‏
وجود توده همراه کلسیفیکاسیون با شکل بدخیم به صورت نامنظم، زاویه دار، غیر یکنواخت و شاخه دار همراه یک توده با کناره نا منظم از علائم بدخیمی است.
مشاهده کلسیفیکاسیون ظریف، منحنی شکل حاشیه‌ای در جدار یک توده مدور یا بیضوی دال بر ضایعات خوش خیم است. شکل (4) ، انواع شکل توده در ماموگرافی را نشان می‌دهد.
شکل خوشه‌ها نیز مانند شکل میکروکلسیفیکاسیون‌ها حائز اهمیت است و لذا باید به شکل خوشه ها در نماهای مختلف ماموگرافیک توجه نمود. به طور کلی 88% از خوشه‌های دارای شکل زاویه‌دار و 5% بطور شایع سه ضلعی یا ذوزنقه‌ای، 4% خطی و 3% غیر قابل توصیف است. هر قدر خوشه‌ها بزگتر باشند تعیین شکل مشخصی در مورد آنها راحت تر است و هر قدر کوچکتر باشند شکل آنها را نمی توان تعیین نمود. خوشه‌های مدور یا بیضوی معمولا در تغییرات خوش خیم دیده می‌شود.
طبقه‌بندی کلسیفیکاسیون‌ها بر اساس محل رسوب املاح کلسیم، کلسیفیکاسیون‌ها به سه گروه اصلی تقسیم می‌شود:
الف- کلسیفیکاسیون‌های آسینار،‏
ب- کلسیفیکاسیون‌های داکتال و‏
ج- کلسیفیکاسیون‌های خارج از مجاری شیری و آمینی ها.
‏
تشخیص دردهای سینه در ماموگرافی
بسیاری از دردهای سینه در دو مرحله از سنین عمر 20 تا 40 سالگی و از 40 سالگی به بعد تقسیم می‌گردد.‏‎ ‎باید متذکر گردید که سرطان سینه در مراحل اولیه دردناک نیست و به نفع بیمار نیست. بیشترین مورد دردهای سینه در سنین بالای 40 سال به علت تغییرات نسج سینه و در موارد دیگر به علت ‏Prelobular, Perductal fibrosisr‏ بافت سینه ایجاد می‌گردد.گاهی دردهای سینه نیز به علت چاقی و بزرگ شدن مفرط سینه‌ها ایجاد می‌گردد. چنانچه درد سینه توام با ترشح از یک سینه و به رنگ سروز باشد بیشتر مربوط به توده‌های ‏Papilloma‏ است و این عارضه به علت هیپرپلازی خوش خیم نسج سینه و با هیپرواسکولاریته عروق سینه همراه است. غدد لنفاوی زیر بغل( ‏Axillary lymph node‏) در ناحیه زیر بغل و چنانچه اندازه آنها بیش از 2 سانتیمتر باشد دردناک بوده و همراه انتشار درد به سینه‌ها است این گره‌های لنفی در ماموگرافی به خوبی تشخیص داده می‌شود و بهتر است جهت بیوپسی فرستاده شود.معمولا سینه‌های متراکم که در ماموگرافی مشاهده می‌گردد همراه درد است و به علت ‏Benign mammary dispalasia‏ به وجود می‌آید که به علت فیبروز و پرولیفراسیون بافت سینه است و همراه با ‏Ductal dilatation‏ بوده و ‏adenosis‏ نامیده می‌شود.

روشهای دیگر برای ارزیابی موارد غیر طبیعی سینه
ماموگرافی به تنهایی نمی تواند وجود سرطان را در منطقه غیر طبیعی اثبات کند. یک مورد غیرطبیعی می‌تواند منشاء بدخیم داشته باشد. چنانچه در ماموگرام مشکوک به سرطان شده دیگر تصویربرداریهای سینه یا بیوپسی از سینه به منظور انتخاب نمونه از بافت و آزمایش زیر میکروسکوپ می‌بایست صورت پذیرد. و این تنها روش مسلم به منظور آشکارسازی سرطان سینه است. نتیجه در حدود 65% تا 80% بیوپسی های انجام شده، خوش خیم گزارش می‌شود.

دیگر آزمونهای تصویربرداری از سینه
* اولتراسوند (به خصوص در مورد تشخیص کیست از توده)،‏
* تست های دیگر، مانند تصویربرداری پزشکی هسته‌ای یا ‏T-scan‏ ، ‏
* Ductography‏ ‏‎(galactogram)‎‏ که به منظور تصویربرداری از مجاری سینه است‏ ‏Ductography‏ کمک شایانی در تشخیص علت ترشحات غیر طبیعی نیپل کرده و در تشخیص ‏intraductal papillomas‏ نیز موثر است و ‏
* MRI‏ سینه (به خصوص برای تصویربرداری از ‏implant‏ های سینه).‏

معرفی سیستم تشخیص خوکار در ماموگرافی

تشخیص با صفر و یک!

یکی از پیشرفتهای صورت گرفته در زمینه ماموگرافی ‏X-Ray، دیجیتال ماموگرافی است. ماموگرافی دیجیتالمشابه با ماموگرافی استاندارد با استفاده از ‏X-Ray‏ است که البته به منظور آشکاسازی جزئیات بیشتر تصویر مورد استفاده قرار می‌گیرد. به طور اصولی، ماموگرافی دیجیتال از سیستم ماموگرافی معمول استفاده کرده که البته سیستم مجهز به گیرنده دیجیتال و کامپیوتر به جای کاست فیلم است. مطالعات بسیار نشان داده که ماموگرافی دیجیتال لا اقل دارای صحتی مشابه ماموگرافی استاندارد است.

چنانچه در تشخیص نقاط مشکوک، نیاز به بیوپسی باشد توسط دیجیتال ماموگرافی محل نقاط مشکوک مشخص است، که این موضوع به بیمار کمک بسیاری می‌کند.
مطالعات نشان می‌دهد که ماموگرافی دیجیتال از لحاظ دوز تابشی کمتر و حساسیت بالاتر در آشکارسازی موارد غیر طبیعی نسبت ماموگرافی فیلم ارجحیت دارد.
هم اکنون ماموگرافی دیجیتال نسبت به ماموگرافی فیلم استاندارد، مزایای بسیاری دارد از آن جمله:‏
- افزایش کنتراست بین بافت سینه چگال و غیر چگال،
- آشکارسازی سریع تصویر(کمتر از 1 دقیقه)، ‏
- کاهش زمان تست‏ (تقریبا نصف زمان ماموگرافی فیلم)، ‏
- سهولت ذخیره سازی تصویر، ‏
- قابلیت تصحیح تابش بدون تکرار ماموگرام و ‏
- قابلیت مشورت تلفنی یا از طریق شبکه بیمار با پزشک و انتقال تصویر توسط شبکه‏.
‏
سیستم ‏CAD
توسط این سیستم قسمتهای مشکوک به میکروکلسیفیکاسیون‌ها و موارد سرطانی مشخص شده و بر چسب زده می‌شود تا توسط رادیو لوژیست مورد برسی قرار گیرد. که البته این کار با استفاده از سیستم کدینگ خاص انجام می‌گیرد به عنوان مثال کلسیفیکاسیون‌ها با مثلث کوچک و توده‌ها با ستاره مشخص می‌گردند.(شکل1)‏
شکل (1)- سیستم ‏CAD
سازمانهای ایمنی و استاندارد زیادی از جملهFDA، حساسیت الگوریتمهای کامپیوتری در تشخیص موارد غیرطبیعی و سرطان سینه را مورد برسی قرار می‌دهد. با استفاده از سیستم ‏CAD، خطاهای انسانی به حداقل ممکن می‌رسد.‏
دیجیتایزر
به منظور تبدیل تصاویر آنالوگ به دیجیتال و تحلیل کامپیوتری تصاویر از دستگاه دیجیتایزر استفاده می‌شود.‏

مشخصات یک دیجیتایزر تصویر ‏
مشخصات یک دیجیتایزر تصویر عبارتند از: ‏
الف - اندازه پیکسل: ‏
دو مشخصه مهم اندازه دریچه نمونه برداری و فاصله بین پیکسل‌های مجاور است. اگر دیجیتایزر بر روی یک سیستم نوری با بزرگنمایی متغیر سوار شود. اندازه نمونه و فاصله، در طرح تصویر ورودی، متغیر (محدوده مورد نظر) است.
ب- اندازه تصویر:‏
‏ پارامتر مهم دیگر ظرفیت اندازه تصویر ورودی وسیله است در مورد یک اسکنر فیلم، ماکزیمم اندازه ورودی ممکن است ‏mm‏35‏‎ ‎یا شاید 14*11‏‎ ‎اینچ باشد، در خروجی اندازه تصویر توسط ماکزیمم تعداد خطوط و پیکسل دز خط مشخص می‌شود.‏
ج- خطی بودن‏‎(Linearity)‎‏: ‏
درجه خطی بودن دیجیتایزر کردن نیز یک فاکتور مهم است برای مثال اگر ابزار شدت نور را دیجیتایزد کند، شخص باید بداند که چه درجه از دقت سطوح خاکستری متناسب با رو شنایی واقعی تصویر است. قبلا دیجیتایزر‌ها فقط دو سطح خاکستری داشت؛ سیاه و سفید.‏
در عمل دیجیتایز کردن تک رنگ‎(monochrome)‎‏ فعلی، اطلاعات 8 بیتی( سطحی 256 بیتی) خیلی عادی است و رزالوشن بالاتر به طور قابل ملاحظه ای با ابزارهای در دسترس ممکن شده است.‏
د - نویز‏‎(Noise)‎‏: ‏
در نهایت، یکی از مشخصه‌های یک دیجیتایزر سطح نویز آن است. اگر یک تصویر خاکستری یکنواخت به یک دیجیتایزر نشان داده شود نویز ذاتی سیستم تغییراتی را در سطح خاکستری خروجی در طول تصویر موجب می‌شود، اگر روشنایی ورودی ثابت باشد، نویز تولید شده به وسیله دیجیتایزریک چشمه تخریب تصویر است و این باید نسبت به کنتراست داخل تصویر کوچک باشد.

خلاصه ای از جدیدترین الگوریتمهای موجود
در سال 2002، "‏K. Chan‏" و همکارانش سیستم تشخیص کامپیوتری ماموگرافی بر اساس ویوولت طراحی کردند. در این سیستم در تشخیص خوشه‌های کوچک میکروکلسیفیکاسیون‌ها و نیز نواحی ‏mass lesion، به رادیولوژیست کمک بسیار می‌کند. باید توجه کرد که به علت خطاهای انسانی، 20-30% از موارد سرطان سینه تشخیص داده نمی شود و همواره خطاهای منفیهای کاذب‏‎ (FN)‎‏ و مثبتهای کاذب ‏‎(FP)‎‏ وجود دارد.‏
با استفاده از تحلیل با رزالوشن چندگانه ویولت به داشتن اطلاعات قبلی در مورد محل سرطان نیاز نیست و سیستم در آشکارسازی توده‌ها و میکروکلسیفیکاسیون‌ها قابل اعتماد است در این روش تصویر اصلی به چند زیر تصویر تجزیه می‌شود.
شکل (2)، ساختار الگوریتم آشکارسازی بر پایه ویولت را نشان می‌دهد.‏
شکل (3)، تحلیل تصویر با رزالوشن چندگانه ویولت را نشان می‌دهد:‏
شکل(13): تحلیل تصویر با رزالوشن چندگانه ویولت ‏
شکل (4) ، عملکرد حوزه ویولت را مطابق مراحل زیر نشان می‌دهد:
1- عملکرد بر روی تصاویر ‏subband‏ ویولت به منظورآشکارسازی میکروکلسیفیکاسیون‌ها در مراحل زیر انجام می‌شود:‏
- خارج سازی ضرایب subband‏ ویولت شامل مولفه‌های فرکانس پایین،
- آستانه بندی ضرایب subband‏ ویولت شامل مولفه‌های فرکانس بالا‎ ‎‏ و ‏
- از بین بردن مولفه‏‌های ‏d-c‏.‏
‏2- به منظورآشکارسازی توده‏‎(Mass)‎، مراحل زیر انجام می‌شود:‏
- خارج سازی ضرایب subband‏ شامل مولفه‌های فرکانس بالا، ‏
- خارج سازی ضرایب subband‏ شامل مولفه‌های فرکانس پایین و ‏
- استخراج اجزای a-c‏. ‏
بدین ترتیب با خارج ساختن اجزای ‏a-c‏ یا ‏d-c‏ و مشخص کردن آستانه هیستوگرام، تشدید مناطق مورد نظر در تصویر در این مرحله انجام می‌گیرد. پس از اعمال حوزه ویولت در مرحله بازسازی تصویر بر اساس اندازه میکروکلسیفیکاسیون‌های آشکار شده و نیز تعداد میکروکلسیفیکاسیون‌ها در محدوده ‏‎1cm*1cm‎‏ خوشه بندی صورت می‌گیرد. و بدین ترتیب اندازه نواحی مشکوک نیز آشکار می‌شدند.‏‎]‎‏26-25‏‎[
‎در سال 2002، ‏N. Mascio‏ و همکارانش تحت عنوان تحلیل اتوماتیک میکروکلسیفیکاسیون‌ها در دیجیتال ماموگرافی به بررسی پرداختند. در این روش از ‏gray-scale morphology‏ برای تشخیص میکروکلسیفیکاسیون‌ها در دیجیتال ماموگرافی و کاهش درصد ‏false-negative‏‌ها، استفاده می‌گردد. ضمنا در این تحقیق از تعدادی ویژگیها برای تشخیص بین موارد آشکار شده، استفاده شده است. در ابتدا بررسی گسترده ای در مورد ویژگیهای دیجیتایزر مناسب صورت پذیرفته است. باید توجه داشت نوع دیجیتایزر از لحاظ رزالوشن و نیز عمق بیت مناسب، در تحلیل یک تصویر توسط ‏CAD، بسیار مهم است. ضمنا استفاده از سخت افزار و نرم افزار مناسب که سرعت تحلیل را به حداقل ممکن رسانده، حائز اهمیت است.الگوریتم تشخیص میکروکلسیفیکاسیون شامل دو مرحله است:
مرحله اول با بهره گیری از دو روش تحلیل فرکانس بالا بر روی تصویر مرجع دیجیتایز شده، است. و با ترکیب نتایج این دو تحلیل، اطلاعات فرکانس بالای مورد نظر استخراج می‌شود، این دو روش به نامهای "‏Roun High-Emphasis‏ و ‏Texture Git‏" است که در روش اول در واقع استفاده از "‏unsharp masking‏" است، تئوری این روش بر این اساس مبتنی است: تصویر که اطلاعات فرکانس پایین آن توسط یک فیلتر پایین گذر، جدا شده است از روی تصویر اصلی تفریق می‌شود. بدین ترتیب تصویر نهایی فقط شامل اطلاعات فرکانس بالا است. در هر دو روش نامبرده شده اطلاعات فرکانس بالای تصویر استخراج می‌شود که البته در روش اول جزئیاتی که دارای تغییر شدید دانسیته هستند و اندازه آنها از اندازه پیکسلها بزرگتر است، اهمیت دارند و به این ترتیب رشته‌ها و خطوط نازک به خوبی نقاط روشن می‌شوند.
پس در این روش اجزای کوچک که نسبت به زمینه دارای کنتراست پایین می‌باشند، حائز اهمیت هستند. سپس این دو تصویر با هم جمع شده و اجزا با حداکثر روشنایی استخراج می‌گردند. و بدین ترتیب تصویر باقی مانده در مقایسه با تصویر اصلی حاوی اجزای فرکانس بالا نیست.‏
مرحله دوم جداسازی ‏‎(segmentation)‎‏ با استفاده از روش آستانه گذاری است. به کمک روش "‏isodata‏" که با استفاده از هیستوگرام داده‌ها به صورت مکرر مقداری انتخاب می‌شود که هیستوگرام حول این مقدار به دو قسمت به صورت متعادل، تقسیم گردد، این عمل صورت می‌گیرد.‏
با به‌کارگیری این روش بر روی تصویر، مقادیر میکروکلسیفیکاسیون‌ها با مقدار یک و دیگر قسمتهای تصویر سیاه و با مقدار صفر است. سپس دور میکروکلسیفیکاسیون‌ها دایره کشیده شده و کاملا متمایز می‌گردند. در آخر نتایج با نظرات رادیولوژیستها مقایسه می‌گردد، با استفاده از این الگوریتم آشکارسازی، تعداد زیادی از میکروکلسیفیکاسیونها که توسط رادیولوژیست قابل تشخیص نیست، آشکار می‌شود. البته در مواردی که اطلاعات فرکانسی بافت سینه مشابه با اطلاعات فرکانسی میکروکلسیفیکاسیونهاست تعدادی ‏FP‏ (‏FalsePositive‏) نیز حاصل شد. سپس به منظور کاهش تعداد ‏FPها، ویزگیهای میکروکلسیفیکاسیوها، استخراج گردید.
از روی تصویر به دست آمده از مرحله قبل، هر کدام از لکه‌های آشکار شده به سه گروه:
1-‏innocuous‏ (بی آزار) 2- میکروکلسیفیکاسیون‌ها 3- مشکوک به میکروکلسیفیکاسیون و
4- ‏artifact‏ تقسیم می‌شود. ترکیب مناسب ویژگیها برای تشخیص بین موارد ‏malignant‏ و ‏benign‏ بسیار مهم است.
در این تحقیق ویژگیهایی که در ادامه آمده بر روی تصاویر بررسی شده اند:
- مساحت،
- میانگین‎ gray level‎،
- محیط لکه است، ‏
- طیف توان فوریه،
- کنتراست‏ (لکه‌های حاوی کنتراست بالا) و نیز با توجه به نظر رادیولوژیستها ویژگیهای زیر نیز در نظر گرفته شده است.‏
- تعداد میکروکلسیفیکاسیون‏‌ها در یک خوشه و ‏
- فاصله نسبت به نزدیکترین همسایه (تعداد میکروکلسیفیکاسیون‏‌ها در واحد سطح).‏

آماده شدن برای ماموگرافی سینه-ماموگرافی چیست؟

ماموگرافی یک تصویربرداری اشعه ایکس است که برای شناسایی ناهنجاری ها، از جمله تومور های احتمالی به کار می رود. دکترها ممکن است ماموگرام فعلی را با عکس های قبلی مورد مقایسه قرار دهند تا هر تغییری را کشف کنند. رعایت این توصیه ها هنگام گرفتن ماموگرافی به شما کمک می کند: ـ ماموگرام در هفته پیش از پریودشدن انجام ندهید، زیرا در این مدت سینه ها متورم و دردناک است. ـ اگر ایمپلنت سینه دارید، به تکنسین قبل از انجام ماموگرافی خبر دهید. ـ پیراهنی بپوشید که براحتی به توانید از سر آن را درآورید. در آوردن لباس بالاتنه کافی نیست. ـ در زمان آزمایش، از مالیدن هر لوسیون، پودر، عطر یا دودورانت زیر بغل یا نزدیک قفسه سینه که ممکن است بر نتایج اثر بگذارد، پرهیز کنید. ـ ماموگرام های قبلی خود را به همراه ببرید.

اصول ماموگرافی

مقدمه و تاریخچه ظهورمیزان ابتلا به سرطان سینه در جهان در حال افزایش است . در ایالت متحده از هر 8 زنی که تا سن 95 سالگی عمر می کنند ، یکنفر به این سرطان مبتلا می شود . این سرطان یکی از معمولترین سرطانهای تشخیص داده شده در زنان می باشد و مرگ ناشی از سرطان سینه ، بیشتر در سنین 15 تا 54 سالگی در زنان دیده می شود . البته درصد مرگ و میر ناشی از سرطان ریه در زنان بیشتر است نسبت به سرطان سینه . تحقیقات ،‌ آشکار کردن ایتولوژی دقیق سرطان سینه را رد می کند و تنها تعداد کمی از فاکتورهای اصلی مانند تاریخچه فامیلی شناخته شده اند که باعث افزایش ابتلا به سرطان سینه در زنان می شوند . البته هنوز هم تعداد زیادی از زنانی که به سرطان سینه مبتلا می شوند هیچ سابقه بیماری در خانواده خود ندارند .
علیرغم تعداد زیاد مبتلایان به سرطان سینه ، این سرطان قابل درمان می باشد . زیرا این سرطان اگر زود تشخیص داده شود قابل درمان خواهد بود . تلاشها در این زمینه مستقیماً‌ به سوی گسترش تصویربرداری از سرطان سینه و راههای تشخیص زودتر بوده است .
ماموگرافی مهمترین نوع آوری در کنترل سرطان سینه می باشد ،‌ از زمانی که ماستکتومی رادیکال توسط Halstead در سال 1898 معرفی شد . هدف اولیه از انجام ماموگرافی ، تشخیص سرطان سینه می باشد ،‌ پیش از اینکه علائم سرطان بروز کند . تشخییص سریع و درمان باعث افزایش نسبت زنده ماندن می شود . در نتیجه بلاخره درصد مرگ و میر ناشی از سرطان سینه در زنان آمریکائی کاهش یافت .
پیش از اینکه جراحی ماستکتومی رادیکال ابداع گردد ، سرطان سینه یک بیماری کشنده تلقی می شد . تنها کمتر از %5 از زنان بعد از تشخیص سرطان سینه بمدت 4 سال زنده ماندند و حدود %80 از جراحیهای سرطان سینه دوباره عود می کرد .

اما ماستکتومی رادیکال درصد زنده ماندن را از %5 به %40 افزایش داده و میزان عود سرطان را تقریباً به %10 کاهش داده است . اگر چه این عمل مطمئناً یک جهش بزرگ بسمت جلو بود اما تا 60 سال بعد از آن هیچ پیشرفتی در جهت بالا بردن نسبت زنده ماندن در زنان مبتلا به سرطان سینه بوقوع نپیوست . با اینکه یکسری دستورالعمل ها ( management ) ابداع شد و تا امروز نیز ارزش خود را حفظ کرده است :
1- بیماران در مراحل اولیه پیدایش بیماری ، به درمان پاسخ بهتری می دهند.
2- بیماران در مراحل پیشرفته ،‌ ضعیفتر عمل می کنند .
3- تشخیص زودتر ، شانس بهتری برای زنده ماندن است .
با در نظر گرفتن این اصول ، تئوری برداشتن توده قابل لمس درسینه برای درمان سرطان درحال گسترش بود و مشخص شد که معاینات دقیق فیزیکی راهی است برای تشخیص زودرس سرطان سینه . با این حال در بسیاری از موارد ، سرطان سینه تا رسیدن به مرحله پیشرفته تشخیص داده نمی شود . این نتیجه با آمار ملامت انگیز نسبت به زنده ماندن در افراد مبتلا به سرطان سینه ارتباط دارد و اینکه برای تشخیص سریع سرطان سینه به ابزاری نیاز می باشد .
شکل ماموگرافی این نیاز را برآورده کرده است .
در سال 1913 ، Soloman ( فیزیکدان آلمانی ) تظاهرات رادیوگرافیکی سرطان سینه را گزارش کرد .
او مکانیزم چگونگی انتشار سرطان سینه را توضیح داد . اولین کلیشه رادیوگرافی از سینه تشخیص زنده توسط kleinschmidt ساخته شد و در سال 1927 در کتاب مرجع پزشکی آلمانی نمایش داده شد و در دهه 30 در آمریکای جنوبی ، ایالات متحده و اروپا ماموگرافی شروع شد . استفاده از ماموگرافی برای تشخیص سرطان سینه کمتر مورد توجه قرار گرفت .
این کار توسط چند تن از مهندسین از جمله le Borgne از اورگوئه ، Gershon – cohen از ایالات متحده و Gros از آلمان ادامه داده شد و چندین تکنیک کلینیکی از تصویربرداری ماموگرافی منتشر شد . در آن زمان اهمیت میکروکلیسفیکاسیون بسیار تحت مطالعه بود .
در میانه دهه 50 ، ماموگرافی بعلت ظرافتهایی مانند تیوب اشعه x باولتاژ پائین با آند از جنس مولیبدن و جزئیات بالا ، فیلم رادیولوژی صنعتی ، بعنوان یک وسیله کلینیکی واقعی تصور می شد . در این زمان ، Egan از ایالات متحده و Gros از آلمان بخاطراستفاده از ماموگرافی برای تشخیص و ارزیابی سرطان سینه به شهرت رسیدند . زیروگرافی در دهه 60 توسط Wolfc و Ruzicka ابداع شد . زیروگرافی در مقایسه با فیلم صنعتی x-ray دوز دریافت شده توسط شخص را کاهش داد .
با دستیابی به یافته های فیزیکی بسیاری ، تصاویر زیروگرافی برای درک و ارزیابی آسانتر شدند و زیروماموگرافی بطور وسیعی برای ارزیابی بیماری سینه مورد استفاده قرار گرفت . از این زمان بود که اولین تلاشها برای تصویربرداری عمومی شروع شد .
ترکیبی از رزولوشن بالا ، فیلمهای x-ray با سرعت بالا و صفحات فولی ، اولین بار توسط شرکت DuPont معرفی شد . چنانکه میزان پرتوگیری بیمار به مقدار زیادی کاهش پیدا کرد . ترکیب فیلم – صفحه در سال 1975 توسط دو شرکت DuPont و Kodak بهبود یافت . در این زمان فیلمهایی با کیفیت بسیار بالا تولید می شد در حالیکه پرتوگیری بیمار نیز کاهش پیدا کرده بود . در این سال فیلمهایی با دوز پائین تر ، تکنیک بزرگنمایی و استفاده از گرید برای کاهش پرتوهای ثانویه ( Scatter ) معرفی شدند .
امروزه ثابت شده که ماموگرافی با کیفیت بالا ، معاینات دقیق فیزیکی ، چک آپهای ماهانه سینه توسط خود شخص ( BSE ) باعث بهتر آشکار شدن سرطان سینه در مراحل ابتدایی میشود . یعنی در مراحلی که سرطان قابل درمان می باشد .

پروژه Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP ) در سال 1973 انجام شد . در این پروژه 280000 زن در سال برای مدت 5 سال از 29 ناحیه از ایالات متحده مورد عکسبرداری قرار گرفتند . این پروژه توسط شرکتهای ( American cancer society ) ACS و NCI ( National Cancer Institute ) انجام شد .
در این پروژه ثابت شد که معاینات بالینی ، عکسبرداری ، ماموگرافی و BSE به تشخیص زودتر سرطان کمک می کند و بیشتر از 41% از بیماران مبتلا به سرطان فقط با ماموگرافی مشخص شدند و حتی درصد بیشتری از افراد مبتلا به سرطان سینه در مراحل ابتدایی ، توسط ماموگرافی شناسایی شدند . اگر چه پروژه موفق طراحی نشده بود تا ثابت کند که تشخیص سریع و زودرس سرطان سینه باعث افزایش نسبت زنده ماندن می شود اما دلیل محکمی شد تا در کشورهای Nether land و سوئد و آلمان کنترلهای علمی دقیقی انجام شود که نشان داد تشخیص زودرس سرطان سینه باعث بالا رفتن نسبت علاج پذیری آن می شود .
سازمان بیمه سلامتی در نیویورک نیز با انجام ماموگرافی برروی زنان بالای 50 سال ثابت کرد که تشخیص زودرس سرطان سینه ، نسبت مرگ و میر را کاهش می دهد .
هدف MQSA این بود که ماموگرافی با کیفیت بالا و با بهترین شرایط قابل قبول توسط کسانیکه مسئولیت کامل برای انجام کار را پذیرفته اند انجام پذیرد .

Risk factor ها :
ارزیابی کردن احتمال خطر در زنان برای گسترش سرطان سینه یک پروسه پیچیده است . تاریخچه عود بیمار برای تعیین کردن علتهای نهانی باید مشخص شود . رادیولوژیست این علتها را بعد از انجام ماموگرافی و گزارش آن ، تصور می کند .
به جز جنسیت فاکتورهای موثر بر ابتلا به سرطان سینه عبارتند از : سن ، سابقه فامیلی و تاریخچه هورمونی
1- سن :‌درصد ابتلا به سرطان سینه با بالا رفتن سن ، افزایش می یابد .
2- سابقه فامیلی : خانمی که دختر ، خواهر و یا مادرش قبلاً مبتلا به سرطان سینه شده اند بخصوص در سنین پائین ، ریسک بالایی برای مبتلا شدن دارند . اگر چه مطالعات نشان داده است که تنها 6/13% از افراد مبتلا به سرطان سینه دارای سابقه فامیلی هستند .
3- تاریخچه هورمونی : هورمونها در طول مدت رشد ، قاعدگی و شیردهی تحت تاثیر بافت غده ای سینه هستند ، اگر چه مقدار هورمون در آغاز یائسگی کاهش می یابد . در نتیجه بافت غده ای سینه حساسیت بیشتری دارد به carcinagens در طول menarch .
زنانی احتمال بالایی برای مبتلا شدن به سرطان سینه را دارند که در سنین پائین قاعده شده اند ( شروع قاعدگی قبل از سن 12 سالگی ) یا دیر یائسه شده اند ( بعد از 52 سالگی ) و یا تولد اولین نوزادشان بعد از 30 سالگی بوده است .

ماموگرافی تشخیصی یک رادیوگرافی از پستانهابرای رد یا تایید شکایات یا آبنرمالیهای پستان است که در معاینات فیزیکی یا ماموگرافی معمولی تشخیص داده شده است . ماموگرافی تشخیصی از نظر تعداد نماهای ( view ) گرفته شده با ماموگرافی معمولی متفاوت است از این نظر که تعداد نماها در ماموگرافی تشخیصی بسیار بیشتر از ماموگرافی معمولی است ( در ماموگرافی معمولی فقط دو نما انجام میشود ) . بنابراین ماموگرافی تشخیصی وقت و هزینه بیشتری در بر دارد .
هدف ماموگرافی تشخیصی
هدف تشخیص دقیق سایز ( اندازه ) و موقعیت ( مکان ) آبنرمالیهای پستان و به تصویر کشیدن بافت اطراف توده می باشد .
در بسیاری از موارد ماموگرافی تشخیصی به تشخیص آبنرمالیهای خطرناکی که بسیار شبیه بافت غیر کانسر هستند کمک می کند . وقتی تشخیص بین کانسر و غیر کانسر مقدور نباشد رادیولوژیست توصیه می کند که بیمار 6 ماه بعد یک ماموگرافی معمولی به عمل آورد . اگر در ماموگرافی تشخیصی به وجود آبنرمالی مشکوک شدیم ممکن است معاینات تکمیلی از پستانها مثل سونوگرافی یا بیوپسی توصیه شود . بیوپسی تنها راه مطمئن برای تشخیص کانسر سینه در زنان است .

چه نماهایی در ماموگرافی تشخیصی گرفته می شود
نماهای معمولی در ماموگرافی تشخیصی شامل نمای کرانیوکودال(CC) ، نمای ابلیک لترال داخلی ( MLO ) و نماهای اضافه مورد نیاز برای موارد خاص . این نماها شامل نمای لترال داخلی LM ( برای هر طرف ) از طرفین به سمت مرکز ریه chest ، و نمای داخلی خارجی ML از مرکز ریه به سمت خارج ریه بزرگنمایی نمای CC ، و دیگر نماهای اختصاصی ماموگرافی مثل نماهای بزرگنمایی شده و کمپرس شده می باشد .
چه آبنرمالیهایی توسط ماموگرافی تشخیصی قابل تشخیص می باشد ؟
ماموگرافی موارد تشخیص متعددی دارد ، دو تا از مهمترین موارد : تشخیص کلیسفیکاسیونها و توده ها Masses می باشد . کلیسفیکاسیونها ذرات معدنی اضافی در بین نسوج پستان هستند که در کلیشه ماموگرافی به صورت ذرات سفید فضاگیر دیده می شوند . دونوع کلسیفیکاسیون وجود دارد :
1- ماکروکلیسفیکاسیون ، 2- میکروکلیسفیکاسیون
Mass: تجمعی از گروه سلولها که از بافت اطرافشان سخت تر ( dens ) هستند .
cyst : کیسه ای از مایع است که ممکن است به صورت mass در ماموگرافی دیده شود . ممکن است از سونوگرافی برای تشخیص بین cyst و mass های مایع استفاده کنند . کلیسیکاسیونها ، توده ها masses ، و دیگر مواردی که ممکن است در ماموگرام دیده شوند ؟ میکروکلیسفیکاسیونها : ذرات خیلی ریز( کمتر از 50/1 inch یا کسری از میلیمتر ) کلسیم در پستان هستند . وقتی که تعداد زیادی از میکروکلیسفیکاسیونها در یک ناحیه دیده شوند احتمال یک کانسر کوچک وجود دارد . تقریباً نیمی از کانسرهای تشخیصی داده شده با ماموگرافی به صورت تجمعی از میکروکلیسفیکاسیون ظاهر می شوند . میکروکلیسفیکاسیون ها مهمترین علامت مشترک در کارسینومایin situ مجاری پستان می باشند . ( یک کانسر زود هنگام مجاری پستان ). تقریباً 90% کارسینومای in situ مجاری پستان با میکروکلیسفیکاسیونها همراه هستند . میکروکلیسفیکاسیونها همیشه نشان دهنده یا علامت کانسر نیستند . شکل و اندازه میکروکلیسفیکاسیون ها به رادیولوژیست کمک می کند تا کانسر را تشخیص دهد .
در بعضی از موارد کلیسفیکاسیون ها نشان می دهند که نیازی به بیوپسی وجود ندارد . در عوض ، پزشک ممکن است یک ماموگرافی بعد از 6 ماه را توصیه کند . در بقیه موارد ، میکروکلیسفیکاسیون ها خیلی مشکوک هستند و بیوپسی توصیه می شود . فقط حداکثر 17% از کلیسفیکاسیون های بیوپسی شده کانسر هستند . رادیولوژیست ممکن است شکل کلیسفیکاسیون ها را به صورت pleomorphic یا polymorphic در ریپورت ماموگرافی گزارش کند .

ماکروکلیسفیکاسیونها :ذرات سخت کلسیمی هستند که معمولاً با cyst های تغییر شکل یافته یا با نسوج مرده تغییر شکل یافته پستان همراه هستند ، مثل عروق کلسیفیه شده قدیمی . ضایعات کهنه یا تورم ها . ماکروکلیسفیکاسیونها معمولاً غیر کانسری هستند و بیوپسی توصیه نمی شود . ماکروکلیسفیکاسیونها در 50% در زنان بالای 50 سال دیده می شوند .
توده ها masses :
تغییر مهم دیگری که در ماموگرام دیده می شوند ، masses ( توده ها ) هستند که ممکن است با یا بدون کلیسفیکاسیون ها باشند . یک توده یا mass تجمعی از سلولها است که از بافت اطراف خود سخت تر (dense) است . یک کیست ( cyst ) ( تجمع غیر سرطانی از مایع در پستان ) ممکن است به صورت یک توده mass در ماموگرام دیده شود . کیست cyst نه در معاینات فیزیکی به تنهایی و نه در ماموگرافی به تنهایی قابل تشخیص می باشد حتی اگر علائم مشخص کننده cyst وجود داشته باشد . برای اطمینان از اینکه توده cyst است سونوگرافی از پستان و Aspiration با سوزن توصیه می شود . مثل تمام مواردی که همراه با کلیسفیکاسیون هستند یک توده mass ممکن است که به علت موارد کانسری یا غیر کانسری باشد .
بعضی از توده ها ممکن است با ماموگرافی های دوره ای تشخیص داده شوند در حالیکه برای بعضی دیگر از توده ها ممکن است بیوپسی توصیه شود . شکل و اندازه و همچنین شکل لبه های توده ( mass ) به رادیولوژیست برای رد یا تائید کانسر کمک می کند . ماموگرافی های قبل بسیار موثرند و از بیوپسی های غیر ضروری ممانعت به عمل می آورد . بنابراین به همراه داشتن ماموگرافی های قبل توسط بیمار خیلی مهم است به خصوص اگر بیمار بخواهد از متد دیگری از ماموگرافی استفاده کند . Density :بافت غده ای پستانها یا سفتی های پستانها به صورت مناطق سفید رنگ در فیلم ماموگرافی دیده می شوند .
عموماً ، زنان جوان پستانهای سفت تری نسبت به زنان مسن تر دارند . در ماموگرافی سفتی های پستان به سختی از میکروکلیسفیکاسیونها و دیگر توده ها قابل تشخیص می باشند ، زیرا آبنرمالهای پستان به صورت مناطق سفید رنگ در ماموگرام دیده می شوند . بعد از یائسگی بافت غده ای پستانها توسط چربی جایگزین می شوند به همین دلیل آبنرمالیها در ماموگرافی به آسانی قابل تشخیص می شوند بنابراین اکثر پزشکان ماموگرافی سالانه رادیوگرافی قبل از سن 40 سالگی توصیه نمی کنند مگر اینکه احتمال کانسر پیشرفته در آنان زیاد باشد . قانوناً مراکز ماموگرافی باید یک گزارش دقیق از ماموگرافی در طی 30 روز از زمان ماموگرافی به بیمار ارائه دهند . این گزارش یک کپی از ریپورت رادیولوژیست نیست ، بلکه یک مدرک جداگانه ای است که به طور واضح وجود آبنرمالی و اطلاعات عمومی درباره آن را توضیح می دهد . خانمی که مستقلاً خودش مراجعه کرده است باید همچنین یک کپی از ریپورت رادیولوژیست را دریافت کند . این نامه همچنین لزوم تصویربرداری های تکمیلی یا بیوپسی را مشخص می کند . خانمها اگر این نامه به دستشان نرسد باید با مرکز ماموگرافی تماس بگیرند . دیگر آزمایشات یا پروسه ها که ممکن است برای رد یا تائید آبنرمالیهای سینه انجام شود : ماموگرافی به تنهایی نمی تواند تشخیص دهد که ضایعه آبنرمال کانسر است . اگر چه بعضی از آبنرمالیها ممکن است malignancy باشند. اگر ماموگرافی احتمال خیلی قوی کانسر را بدهد ، تصویربرداری تکمیلی یا بیوپسی توصیه می شود .در بیوپسی پستان ، بافت برداشته شده از پستان در زیر میکروسکوپ آزمایش می شود ، این تنها راه تشخیص قطعی کانسر پستان است . بین 65% تا 80% از بیوپسی ها غیر کانسری هستند .
دیگر آزمایشات تصویربرداری که ممکن است توصیه شوند شامل :
- سونوگرافی : مخصوصاً برای تشخیص cyst ها از توده ها
- MRI پستان : مخصوصاً برای پستانهایی که با عمل زیبایی پرشده اند ( implant ).
- بقیه آزمایشات مثل پزشکی هسته ای یا T – scan .
- داکتوگرافی : یا گرافی از مجاری پستان که گاما galactography خوانده میشود . که ماموگرافی با یک ماده حاجب مخصوص است برای نشان دادن مجاری پستان . داکتوگرافی برای تشخیص علت آبنرمالیهای نوک پستان و تشخیص introductal papilloma بسیار با ارزش است .
منبع: Diagnostic Mammography

ماموگرافی
این دستگاه برای رادیوگرافی از ناحیه پستان برای خانمها استفاده می شود.
شامل تیوب اشعه ایکس مخصوص ماموگرافی، نگهدارنده کاست و وسیله کمپرس است.
دستگاه می تواند با زاویه دیگر به طور اتوماتیک در دو وضعیت افقی ثابت شود.فیلم های مخصوص ماموگرافی در نگهدارنده سبک و محکم قرار داده می شود و مشخصات بیمار به کمک سیستم مشخصات روی فیلم ثبت می شود.
ژنراتور:
از ژنراتور 6 پالس استفاده می شود،در نتیجه زمان اکسپوژر کوتاه خواهد بود ومحوی ناشی از حرکت حداقل می شود.امکان کنترل mAs نیز وجود دارد. تیوب اشعه ایکس:معمولا دراین دستگاه از تیوب مخصوص با آند مولیبدنیومی استفاده می شود

ماموگرافی چگونه انجام می شود : تصویربرداری و Positioning

این مطالب نشان می دهد که چگونه نماهای مختلف در ماموگرافی انجام می شود و چگونه بیمار باید position بگیرد تا تصویری با کیفیت تهیه شود . اطلاعات گردآوری شده در این قسمت به منظور اطلاع رسانی به تکنولوژیستهای ماموگرافی ، متخصصین امور بهداشت و سلامتی و بیمارانی که راغبند درباره تصویربرداری و position بیشتر بدانند ، تهیه شده است .
نمای Medio – lateral oblique view )MLO):
MLO به طور ابلیک یانمای زاویه دارگرفته می شود . در ماموگرافی معمولی نمای MLO بر نمای لترال ˚90 ارجحیت دارد زیرا قسمت اعظم بافت پستان می تواند به تصویر کشیده شود ، در نمای MLO ، عضلات ریه باید از بالا تا 4/1 فوقانی خارجی پستان و زیر بغل به صورت ابلیک و تا زیر نوک پستان یا حتی پائین تر قابل رویت باشد . شکل عضلات باید هلالی یا به صورت « ولو » شده به سمت خارج باشد که نشان دهنده ریلاکس ( شل ) بودن عضلات است . حتی میان پستان باید نقطه سانتر MLO باشد .
خیلی مهم است که compression در طول تصویربرداری انجام شود و نوک پستان باید در این نما نشان داده شود ، و همچنین قسمتی از شکم باید قابل رویت باشد به علامت اینکه تمام پستان در فیلد هست .
1- برای گرفتن نمای MLO ، تکنولوژیست ماموگرافی به تیوب زاویه ˚60 – 30 می دهد ، صفحه نگه دارنده ماموگرافی که حامل کاست فیلم و یا دتکتور دیجیتال است پستان را نگه می دارد . صفحه نگه دارنده باید با عضلات قفسه سینه موازی باشد و لبه بالایی صفحه نگه دارنده باید هم سطح زیر بغل باشد .
2- در طی نمای MLO بیمار باید با Stand ماموگرافی زاویه ˚45 درجه داشته باشد . تکنولوژیست از بیمار می خواهد که آرنج خود را بالا برده و با دست دستگیره دستگاه را بگیرد، بیمار کمی به طرف جلو خم می شود ، تکنولوژیست باید بازو و پستان را بالا کشیده و قسمت وسط پستان را به طرف جلو بکشد . تکنولوژیست سپس کمپرسور را خواهد بست ، طوریکه فقط استخوان کلاویکل نمایان باشد .
3- پس از اینکه کمپرسور ثابت شد ، و تکنولوژیست اطمینان حاصل می کند که هیچ مشکلی در فیلد تصویر وجود ندارد . سپس از بیمار پوزیشن داده شده می خواهد که همانطور بایستد و خودش برای اکسپوز اتاق را ترک می کند .نمایCranio – Caudal view)CC):در نمای CC پستان از بالا تصویربرداری می شود . این نما هم در ماموگرافی معمولی و هم در ماموگرافی تشخیصی به عمل می آید . در نمای CC باید بافت غده های پستان کاملاً قابل رویت شوند . بافت چربی نزدیک عضلات پستان باید به صورت نوارهای تیره مشخص باشد و در پشت آنان باید عضلات قفسه سینه دیده شود . نوک پستان ( nipple ) باید مشخص باشد .
Positioning :
1- تکنولوژیست ماموگرافی ، پستان را حداکثر cm 2 بالا می آورد و ارتفاع صفحه نگه دارنده را تنظیم می کند در نتیجه بیمار می تواند صفحه نگهدارنده را با دستش لمس کند .
2- تکنولوژیست ، در امتداد خط میانی پستان مورد نظر یا پشت سر بیمار می ایستد و از بیمار می خواهد که سرش را به سمت او برگرداند . سپس تکنولوژیست پشت و شانه بیمار را به سمت جلو برده و به صفحه نگهدارنده نزدیک می کند . تکنولوژیست با دست دیگرش زیر پستان بیمار را نگه داشته و آن را روی « صفحه نگهدارنده » می گذارد . پستان به طرف خود بیمار چرخانده می شود، در نتیجه قسمت خارجی پستان به سمت جلو می چرخد .
3- سپس تکنولوژیست کمپرسور را می بندد تا اطمینان حاصل کند که هیچ قسمتی در قسمت لترال به جا نمانده است . تکنولوژیست می تواند دست خود را بر روی شانه بیمار گذاشته و پوست بیمار را کشیده و اطمینان حاصل کند که هیچ چیز خارج از فیلد اشعه X نیست .
وقتی کمپرسور فیکس شد تکنولوژیست از بیمار می خواهد تا همانطور بایستد و خودش برای اکسپوز اتاق را ترک می کند .نمایMedio – lateral view) ML ):در نمای ML از مرکز قفسه سینه به سمت خارج تصویربرداری می شود . اگر نمای ابلیک گرفته نشود ، پوزیشن Medio – lateral ممکن است بر نمای latero – medial ارجحیت داشته باشد . در نمای ML تصاویر پستان از قسمت خارجی پستان به سمت قسمت مرکز قفسه تصویربرداری می شود تا ناحیه لترال ( خارجی ) پستان جایی که بیشترین تغییرات پاتولوژیک یافت می شود به فیلم نزدیکتر باشد . به هر حال اگر پزشک قسمت میانی پستان را بیشتر مد نظر داشته باشد نمای LM ممکن است انتخاب شود . در نمای ML عضلات ریه باید به صورت باندهای روشن باریک حداقل در نیمی از تصویر دیده شود . نوک پستان باید در تصویر دیده شود و قسمتی از شکم باید در زیر پستان دیده شود .
پوزیشن بیمار برای نمای ML :
1- تکنولوژیست تیوب اشعه X را با زاویه لترال ˚90 قرار می دهد و باید مطمئن شد که Marker درست انتخاب شده است .
2- تکنولوژیست ارتفاع صفحه نگه دارنده را تا حدود زیر بغل تنظیم کرده و از بیمار می خواهد تا بازوی خود را به سمت جلو کشیده و به موازات صفحه نگه دارنده قرار دهد .
سپس پستان بیمار را از پائین به سمت خارج کشیده و کمپرسور را می بندد ، تکنولوژیست دست دیگرش را روی پشت بیمار گذاشته و بیمار را به سمت stand می برد . اگر پستان دیگر در فیلد قرار گرفت تکنولوژیست از بیمار می خواهد تا آن را از فیلد خارج کند . در بعضی ازموارد از یک پلاستر کاغذی برای خارج کردن پستان از فیلد استفاده می شود . تکنولوژیست پلاستر را به جناق سینه بیمار می چسباند و پستان را به عقب به سمت پشت بیمار می کشد .
3- وقتی کمپرسور ثابت شد ، تکنولوژیست از بیمار می خواهد همانطور بماند و برای اکسپوز اتاق را ترک می کند .
نمایLatero – Medial view)LM ):
نمای LMتصویربرداری پستان از قسمت خارجی به سمت مرکز قفسه است ، وقتی که پزشک قسمت میانی پستان را بیشتر مد نظر داشته باشد نمای LM استفاده می شود .
1- برای نمای LM تکنولوژیست تیوب را در حالت ˚90 قرار می دهد . باید اطمینان حاصل کرد که مارکرهای صحیح استفاده شده است . ارتفاع صفحه نگه دارنده تا بالای استرنوم تنظیم می شود و صفحه نگه دارنده در بین دو پستان بیمار قرار می گیرد .
2- تکنولوژیست از بیمار می خواهد که بازوهای خود را بالا برده و دستهای خود را روی دستگیره دستگاه قرار داده طوری که آرنجهایش بالا قرار گیرند و همچنین از بیمار خواسته می شود چانه خود را تا جایی که امکان دارد به سوی لبه صفحه نگهدارنده ببرد . پستان بیمار از پائین به سمت خارج کشیده می شود و کمپرسور بسته می شود . بیمار به سمت صفحه نگه دارنده برده می شود . اطمینان حاصل کنید که بازوی بیمار تحت فشار نیست .
3- از بیمار خواسته می شود که همانطور بایستد و تکنولوژیست برای اکسپوز اتاق را ترک می کند.
منبع: How Mammography is Performed: Imaging and Positioning

Frequently asked questions about Mammography and breast cancer

ماموگرام چیست ؟

یک تصویربرداری با استفاده از اشعه X برای به تصویر کشیدن جزئیات پستان است . در ماموگرافی از دز پائین اشعه X ، کنتراست بالا ،
فیلم High resolution و دستگاهی که اختصاصاً برای تصویربرداری از پستان طراحی شده است استفاده می شود.درماموگرافی دیجیتالی
( digital ) از دستگاهی با گیرنده های ( Receptor ) دیجیتالی و کامپیوتر به جای کاست فیلم استفاده می شود .

ماموگرافی نقش بسزایی در تشخیص سرطانهای پستان دارد که این باعث افزایش شانس موفقیت درمان و بقای بیمار می گردد . وزارت
دارو و غذای آمریکا « FDA » گزارش می دهد که ماموگرافی می تواند حداکثر 85% از سرطانهای پستان را چندین سال قبل از اینکه به
صورت یک توده ( Lump ) احساس شوند تشخیص دهد .

چرا تشخیص ماموگرافی صددرصد نیست ؟

روی هم رفته ماموگرافی حداکثر 90- 85% از کل کانسرها را می تواند تشخیص دهد . در حالیکه اکثر قریب به اتفاق آبنرمالیها با ماموگرافی
قابل تشخیص است ، قسمت کوچکی از آبنرمالیها قابل تشخیص نیستند . بعضی مواقع یک بافت غیر طیبعی قابل تشخیص نیست زیرا
آن با دانسیته بافت اطرافش یکی است .

هدف ماموگرافی سعی در تشخیص کانسر پستان در خانمها است، بدون توجه به علائم آن. اگر بیمار توده یا یک تغییر دیگری در پستان
دارد و جواب ماموگرافی منفی است ( کانسر یا بافت مشکوک ندارد)بیمار باید قانع شود که پیگیری های بیشتر باید توسط پزشکش انجام
شود . در موارد شبیه به این که توده ( Lump ) مشکوک نیست ممکن است مسئله با معاینات بالینی پستان یا ماموگرافی مجدد بعد از 6
ماه درخواست شود . گزارش ماموگرافی منفی ( Negative ) نباید این طور معنی شود که هیچ احتمالی برای کانسر وجود ندارد،وهمچنین
به این معنی نیست که پستان نرمال است .بیشتر ( ونه اکثر ) آبنرمالیها تغییراتی مثل کلسیفیکاسیون یا mass دارند . فقط وقتی که آن
ناحیه تغییر مهمی نسبت به ماموگرافی بیماران دیگر داشته باشد آبنرمالی گزارش می شود و این دلیلی برای ضرورت ماموگرافی های
منظم و مقایسه آنها با فیلمهای قبلی است .

چرا بعضی مواقع ماموگرافی ناراحت کننده است ؟

بیمار احساس فشار ، نه درد ، می کند . اگر شما احساس ناراحتی می کنید لطفاً تکنولوژیست را در جریان بگذارید .کیفیت ماموگرام
به شدت فشرده کردن compression پستان بستگی دارد که آن هم بعضی وقتها باعث ناراحتی می شود . compression حرکات پستان
را کاهش می دهد ، این حرکات باعث عدم وضوح تصاویر می شوند . ضخامت زیاد پستان scattering اشعه X را افزایش می دهد که باعث
خرابی تصویر می شوند .کل دز دریافتی در پستان بوسیله یک compression خوب کاهش می یابد. compression پستان باعث پهن شدن
آن شده که در نتیجه کل بافتهای پستان در تصویر قابل رویت می گردند .

چه وقت باید ماموگرافی انجام داد ؟

انستیتو ملی سرطان توصیه می کند خانمهای 40 ساله هر ساله یا دوسال یکبار یک ماموگرافی معمولی ( screening ) انجام دهند . با
شروع سن 50 سالگی هر ساله باید ماموگرافی انجام شود . بیماران High risk کانسر پستان خصوصاً کسانیکه سابقه فامیلی کانسر
پستان دارند باید با پزشک خود درباره شروع ماموگرافی قبل از 40 سالگی مشورت نمایند . بسته به نتیجه ماموگرافی معمولی یا به
عنوان قسمتی از پیگیری ، ماموگرافی تشخیصی انجام می شود . خانمها ممکن است به ماموگرافی های مجدد و آزمایشات تشخیصی
دیگر احتیاج پیدا کنند . با پزشک خود مشورت کنید .

آیا برای انجام ماموگرافی به نسخه پزشک نیازمندم ؟

خیر ، اکثر مراکز ماموگرافی اجازه می دهند خانمها برای گرفتن وقت ماموگرافی معمولی و انجام آن بدون نسخه مراجعه کنند . مرکزی که
ماموگرافی معمولی را تهیه می کند به نام پزشک نیازمند است تا ریپورت را برای او ارسال نماید . بنابراین بیمار می تواند از اینکه این
آزمایش کلینیکال برای پزشک او ارسال می شود اطمینان حاصل کند . بنابراین اگر یک آبنرمالی پیدا شد ، پزشک قادر خواهد بود آن را
پیگیری کند . ماموگرافی تشخیصی بر اساس آبنرمالیهای تشخیص داده شده با ماموگرافی معمولی انجام می شود ، یا برای خانمهایی
که مشکلاتی در پستان دارند . در ماموگرافی تشخیصی حتماً نسخه پزشک الزامی است .

آیا ماموگرافی جانشین معاینات فیزیکی ( دستی ) می گردد ؟

خیر ، بهترین شانس یک خانم برای تشخیص زود هنگام کانسر پستان ترکیبی از ماموگرافی های منظم همراه با معاینات دستی
( فیزیکی ) پستان توسط یک پزشک با تجربه است . برای تشخیص قطعی سرطان معاینات دستی و ماموگرام تکمیل کننده همدیگر
هستند . یک خانم باید معاینات دستی را خودش به طور ماهانه انجام دهد .

ماموگرام Baseline ( راهنما ) چیست ؟

ماموگرام Baseline یک سری تصاویری است که برای مقایسه با آخرین ماموگرام استفاده می شود و آن معمولاً اولین ماموگرام معمولی
بیمار است ، مگر اینکه آن فیلمها غیر قابل دسترسی باشد.بیماران باید سعی کنند فیلمها را نگه دارند و یا زمان و مکان انجام ماموگرافی را به خاطر بسپرند . ماموگرام های قبلی برای کمک به تشخیص در ماموگرام های فعلی و آتی بسیار لازمند. بیمارانی که ماموگرام
Baseline ندارند به احتمال زیاد به نمای تکمیلی ، پیگیریها و بیوپسی نیاز خواهند داشت . اگر ماموگرام های قبلی در دسترس باشند
مطالعات و آزمایشات تکمیلی کمتری نیاز خواهد بود .

آیا اشعه ماموگرافی می تواند باعث کانسر شود ؟

ماموگرافی های مدرن حداقل دز اشعه X را دارند . مطالعات علمی نشان می دهد که دزی که 1000 – 100 برابر بیشتر از دز ماموگرافی
لازم است تا منجر به افزایش آماری کانسر پستان شود. ماموگرافی نقش مهمی در آسیب زدن به بافتهای پستان ندارد و اثرات منفی
بالقوه در مقابل فواید ماموگرافی منظم بسیار ناچیزند.
( Mammography Quality standards Act ) MQSA توسط کالج رادیولوژی آمریکا ( ACR ) طرح ریزی شد و توسط کنگره نیز تصویب شد:
که دقت و حفاظت (Safty) در طی ماموگرافی الزامی است . به بیماران باید اطمینان داد که سیستم ماموگرافی مدرن بکار برده شده
بر طبق کیفیت و استاندارد ACR می باشد .

هر چند وقت یکبار باید ماموگرافی انجام داد ؟

انستیتو ملی کانسر برای خانمهای بالای 40 سال هر سال یا هر دوسال یکبار ماموگرافی معمولی را توصیه می کند . با شروع 50 سالگی
ماموگرافی باید هر ساله انجام شود . زنان High risk و یا کسانی که آزمایش مثبت ژن BRCA₁ یا BRCA₂ دارند باید با پزشک خود
صحبت کرده و ماموگرافی های سالانه را از سن 25 سالگی شروع کنند .

چرا سونوگرافی ، MRI یا دیگر آزمایشات برای تشخیص کانسر پستان به کار نمی رود ؟

اخیراً ، ماموگرافی تنها آزمایشی است که توسط سازمان FDA آمریکا برای کمک به تشخیص کانسر پستان در زنانی که هیچ علامتی
( مثل توده )ندارند توصیه می شود. ماموگرافی به تشخیص حداکثر 85% از کانسرهای پستان کمک می کند و باعث کاهش 2% ازمرگ و
میرهای ناشی از سرطان پستان در 10 سال گذشته شده است.سونوگرافی، MRI و دیگر آزمایشات وقتی مفیدند که ابتدا آبنرمالی توسط
ماموگرافی یا معاینات فیزیکی تشخیص داده شود .

این آزمایشات بخاطر محدودیتهایی که در لیست زیر آورده شده است توسط FDA به عنوان اولین آزمایش توصیه نمی شود .

آزمایش	نقاط مثبت	نقاط منفی
سونوگرافی	کنتراست خوب ، برای تشخیص کیستهای غیر کانسری و mass عالی است.	فقدان رزولوشن کافی ، بستگی به فرد انجام دهنده دارد .نمی تواند کلسیفیکاسیونها را نشان دهد (که ممکن است نشان دهنده کانسر باشد) .
MRI پستان	برای به تصویر کشیدن پستانهای سفت، implant ها یا زخمهای کوچک ، کمک بهstaging کانسر	طولانی و پرهزینه ، به سختی بافت کانسری و غیر کانسری را متمایز می کند . کلسیفیکاسیونها را مشخص نمی کند .

انجام ماموگرافی چقدر طول می کشد ؟

از مرکزی به مرکز دیگر متفاوت است . ولی از زمانیکه اسم بیمار خوانده می شود ماموگرافی معمولی 15 دقیقه ، ماموگرافی تشخیصی
دو برابر ؛ 30 دقیقه و بیوپسی پستان معمولی یکساعت زمان خواهد برد .
Cleavage view چیست؟
Cleavage view که معمولاً ( Valley view ) خوانده می شود ، یک ویوی ماموگرام است که در آن تصاویر از قسمت وسطی ( مرکزی )
دو پستان تهیه می گردد . وقتی تصویری از یک پستان تهیه می شود و پستان دیگر خارج از فیلد compression قرار می گیرد، قسمتی
از بافت پستان مورد نظر ممکن است به خارج از فیلد کشیده شده و خارج از فیلد قرار بگیرد . برای به تصویر کشیدن هر چه بیشتر قسمت
وسطی ، تکنولوژیست هر دو پستان را در فیلد قرار داده و از قسمت میان هر دو پستان تصویر تهیه می کند . Cleavage view همچنین
زمانی که یک دانسیته مشکوک در لبه میانی پستان در فیلم ماموگرام دیده شود و رادیولوژیست نیاز دارد این دانسیته را بیشتر ببیند ،
تهیه می گردد .همچنین زمانی که رادیولوژیست یک نقطه مشکوک در نمای ابلیک مدیو - لترال (MLO) ببیند و نتواند آن ناحیه را در نمای
( CC ) کرانیو – کودال پیدا کند نمای Cleavage view تهیه می شود .

اگر عمل زیبایی پستان انجام داده باشم باید ماموگرافی انجام دهم ؟

بله ، خانمها با پستانهای implant شده باید مانند دیگر خانمها ماموگرافی های روتین را داشته باشند . به هر حال به خاطر عمل implant چندین نمای اختصاصی که اجازه می دهد هم نمای قسمت طبیعی پستان و هم قسمت implant قابل رویت باشند الزامی است. به همین
دلیل ماموگرافی تشخیصی معمولاً برای بیمارانی که عمل implant داشته اند توصیه می گردد . این بیماران همیشه باید پزشک و
تکنولوژیست را در جریان عمل جراحی خود قرار دهند .

اشعه X استفاده شده برای ماموگرافی نمی تواند به خوبی از سیلیکون و saline روی لایه ای یا زیر لایه ای بکار برده شده در پستان بگذرد.
بنابراین قسمتی از بافتهای پستان در ماموگرام دیده نمی شوند ، چونکه با implant پوشانده شده اند . برای به تصویر کشیدن هر چه
بهتر بافتهای پستان خانمها با پستانهای implant شده باید 4 نمای تکمیلی در ماموگرافی تشخیصی انجام شود.

این تصاویر تکمیلی با اشعه X : ماموگرافی displacement implant ( ID )خوانده می شود. قسمت implant به سمت عقب به طرف دیواره
قفسه سینه هل داده می شود و بافت پستان به سمت جلو کشیده می شود . در این حالت بخش اعظم قسمت جلویی پستان
تصویربرداری می شود . نمای displacement implant برای خانمهایی که implant آنها شکسته یا یک Scare سخت اطراف implant خود
دارند موفقیت آمیز نیست.نمای ID آسانترین روش برای خانمهایی است که implant آنهادر زیر عضلات قفسه سینه کار گذاشته شده است
.

MR Imaging : برای تصویربرداری از بافتهای پستان و implant و برای چک کردن شرایط implant ، MR بسیار مفید است .

MR Imaging متد تصویربرداری برای چک کردن خود implant ( از نظر شکستگی و غیره) است در حالیکه ماموگرافی بهترین روش برای
بررسی بافتهای پستان است . ماموگرافی باعث ایجاد نقص یا شکستگی در implant نمی شود .

ماموگرافی تشخیصی
ماموگرافی تشخیصی چیست ؟

راه های درمان سرطان پستان در زنان

بیمار)

خانمی هستم 48 ساله که اوایل امسال متوجه توده‌ای در سینه ی چپ خود شدم. پس از مراجعه به پزشک و بررسی‌های لازم، در تیر ماه امسال تحت عمل جراحی، سینه ی سمت چپ من و قسمتی از زیر بغل سمت چپ من را برداشتند.

نتیجه ی پاتولوژی، یک ضایعه ی تومورال 5 سانتی ‌متری از نوع موسینوژ بوده است. یک غده ی لنفاوی از 9 غده‌ ی لنفاوی برداشته شده، در طی عمل دچار متاستاز بدون تهاجم به کپسول بوده است. پس از آن شیمی درمانی و رادیوتراپی هم شده‌ام و نتیجه ی پاتولوژی شهریور ماه من، به شکلESTROGEN R ,ROGESTRON R مثبت و P53 منفی و HER-2 منفی بوده است. لطفاً مرا راهنمایی کنید که من چه کار لازم است، انجام دهم و پی‌ گیری‌های بعدی من چگونه است؟

(پاسخگوی سئوالات زیر آقای دکتر سید رضا صفایی؛ فوق تخصص خون و آنکولوژی می باشد.)

1- راه‌های درمان سرطان پستان کدام است؟

چنان‌ که بعد از معاینه و مشاهده ی نتیجه ی ماموگرافی و سونوگرافی توسط پزشک، سرطان پستان تأیید شود، نمونه ‌برداری از توده، توسط جراح در مرحله ی اول درمان انجام می‌شود.

معمولاً نمونه ‌برداری به ‌صورت سوزنی صورت می ‌گیرد و در صورتی که گزارش پاتولوژی تأیید کننده ی سرطان پستان باشد، جراحی درمانی لازم می ‌باشد. روش‌های مختلف جراحی جهت درمان اعمال می ‌شود؛ از جمله برداشتن تمام نسج ‌پستان و عضلات کوچک زیر سینه و لنف نودهای لنفاوی همان طرف.

روشی دیگر که با حفظ نسج ‌پستان همراه است، عبارت است از خارج کردن تمام توده‌، همراه با مقداری از نسج سالم اطراف یا خروج کامل توده‌ همراه با قسمتی از نسج آناتومیک سالم اطراف.

علاوه بر آن از غدد لنفاوی زیر بغل نمونه ‌برداری شده و غدد لنفاوی قابل مشاهده و مقداری از سیستم لنفاوی زیر بغل علاوه بر نسج ذکر شده خارج می‌شود و قسمت‌های برداشته شده حتماً جهت پاتولوژی ارسال می‌شود. در روی نسج ارسالی، بررسی‌های پاتولوژیک با رنگ آمیزی اختصاصی صورت می ‌گیرد.

با توجه به اینکه سرطان پستان، یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در خانم‌ها می‌باشد، تمامی خانم‌ها باید دقت کنند که هر توده‌ای که در پستان مشاهده کردند، بلافاصله به پزشک مراجعه کنند.

از دیگر اقدامات درمانی، شیمی‌درمانی می ‌باشد که در اکثر بیماران باید صورت گیرد و در بعضی موارد بررسی آزمایش‌های فیزیکی کامل، آزمایشات کلیوی، بررسی وضعیت قلبی و عروق، عکس ریه و سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن هم در کنار اقدامات ذکر شده ضروری است. در بسیاری از مواقع، بررسی ایزوتوپ استخوان‌ها هم ضروری می ‌باشد.

درمان دارویی پس از آماده شدن نتایج بیوپسی و تعیین وضعیت گیرنده‌های هورمونی نسج بدخیم و نتیجه ی STAGING(نمایش) بیماری و هم‌چنین وضعیت پریودها (یائسگی‌ یا نبودن آن) انجام می‌گیرد. شیمی درمانی، هورمون درمانی یا هر دو ممکن است، برای درمان انتخاب شود.

در مواردی نیاز به رادیوتراپی موضعی جهت بیمار در عمل پستان جراحی شده و زیر بغل مجاور وجود دارد که این بیماران توسط متخصص مربوطه، به رادیوتراپی ارجاع می‌شود.

2- آیا این بیماری ممکن است بعد از درمان مجدداً عود کند؟

احتمال عود بیماری وجود دارد و حتی ممکن است 15تا 17 سال پس از اقدامات جراحی و درمان‌های طبی، فعالیت مجدد بیماری شروع شود. میزان عود به نحوه و مدت درمان و اقدامات پیشگیرانه ی بعدی وابسته است.

با توجه به احتمال عود در این بیماران، ویزیت‌های مکرر توسط پزشک ،جهت بررسی احتمال عود، ضروری است. از طرفی در این گونه بیماران احتمال گرفتاری سرطان پستان در پستان مقابل افزایش می ‌یابد. بنابراین باید هر 4 تا 6 ماه بررسی‌های لازم همراه با ماموگرافی برای این بیماران انجام گیرد.

3- عدم درمان به موقع چه عوارضی به دنبال خواهد داشت؟

عدم تشخیص و درمان به موقع برای بیمار موجب درگیری اعضایی از جمله کبد، ریه، استخوان‌ها و... خواهد شد. به عبارتی متاستاز یا درگیری سایر اعضا ایجاد می ‌شود.

وجود متاستاز پیشرفته باعث کاهش طول عمر بیمار می ‌شود. بر همین اساس توصیه می‌ شود که بیماران معاینات خودشان را انجام دهند.

وجود برنامه‌های غربالگری در بعضی از کشورها در برنامه بهداشتی این جوامع توسط سیستم بهداشت و درمان باعث تشخیص زودرس و درمان به موقع و طول عمر بیشتر بیماران خواهد شد.

4- آیا راه‌های پیشگیری کننده جهت پیشرفت بیماری سرطان پستان وجود دارد؟

در این بیماران توصیه می ‌شود بین انجام جراحی و شروع به درمان طبی، بیش‌تر از یک ماه فاصله نیاندازند که در این صورت احتمال پاسخ به درمان و جلوگیری از عود کاهش پیدا می‌ کند و در صورتی که بیماری تشخیص داده نشده باشد، مراحل درمانی از قبیل جراحی ضایعه، درمان‌های طبی (شیمیایی- هورمونی- رادیوتراپی) هر چه سریع ‌تر و در کوتاه‌ترین زمان، برای پیشگیری باید انجام گیرد.

5- توصیه‌ کلی شما به افراد مبتلا به این بیماری کدام است؟

توصیه کلی به بیمارانی که دچار این بیماری هستند، این است که:

الف- اقدامات درمانی و تشخیصی را به طور مرتب و جدی رعایت کنند.

ب- مراجعات خود را به پزشکان معالج به‌ طور منظم انجام دهند.

ج- با توجه به اینکه در چند دهه ی گذشته اقدامات درمانی طبی موثرتری جهت درمان این بیماران در تحقیقات وسیع حاصل شده است، این بیماران امید داشته باشند که هر روز احتمال جلوگیری از عود بیماری و احتمال درمان بیماری بیشتر می ‌شود.

د- با توجه به اینکه سرطان پستان، یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در خانم‌ها می‌باشد، تمامی خانم‌ها باید دقت کنند که هر توده‌ای که در پستان مشاهده کردند، بلافاصله به پزشک مراجعه کنند.

در صورتی که سرطان سینه تشخیص داده نشده باشد، مراحل درمانی از قبیل جراحی ضایعه، درمان‌های طبی (شیمیایی- هورمونی- رادیوتراپی) هر چه سریع ‌تر و در کوتاه‌ترین زمان، برای پیشگیری باید انجام گیرد.

6- توصیه شما به این بیمار 48 ساله کدام است؟

توصیه می ‌شود که معاینه توسط خودشان به صورت مرتب و ماهانه انجام گیرد. مراجعه به پزشکان متخصص داخلی، زنان، جراح عمومی به فاصله 4تا 6ماه صورت گیرد؛ مخصوصاً در خانم‌هایی که سابقه خانوادگی سرطان پستان را دارند، مراجعات مکرر و پیگیری‌های بیشتر به پزشک حتماً انجام گیرد.

در بیمار ذکر شده جواب پاتولوژی و نمونه ‌برداری نشان می ‌دهد که:

1- درمان بیماری با جراحی کافی نبوده است.

2- لبه‌های ضایعه بیشتر از آن بوده که برداشته شده است.

3- نسج اطراف بیماری هنوز وجود دارد.

4- توصیه می ‌شود که مجدداً جراحی شود.

5- در نهایت در این مرحله توصیه بنده این می ‌باشد که تمام نسج ‌پستان برداشته شود.

با توجه به سن بیمار احتمالاً هنوز خونریزی‌های پریود ادامه دارد و در این صورت شیمی درمانی و رادیوتراپی ضروری می ‌باشد. پس از انجام شیمی درمانی در حدود 6الی 8 ماه و با توجه به اینکه پروژسترون و استروژن در نسج بدخیم‌ پستان مثبت است، لازم است، هورمون درمانی شروع شود.

با توجه به این که توده خارج شده از پستان 5 سانتی‌متر بوده بهتر است، درمورد ایشان رادیوتراپی موضعی انجام گیرد