توسعه و بهداشت

اینکه بهداشت براى توسعهٔ اقتصادى و اجتماعى یک موضوع اساسى است روز به روز بیشتر تشخیص داده مى‌شود. در دههٔ ۱۹۶۰ به‌طور معمول گمان مى‌کردند که پیشرفت اقتصادى اجتماعى براى افزایش سلامت مردم کشورهاى رو به پیشرفت ضرورى نیست و از طریق ایجاد خدمات بهداشت عمومى نوین به تنهایى مى‌توان پیشرفت اساسى و سریع به‌دست آورد. با این طرز تفکر نقش انسان در فرآیند توسعه به‌شدت دست‌کم گرفته شده بود.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز، در سال‌هاى بین ۱۹۷۳ تا ۱۹۷۷ در این باره بازاندیشى قابل توجهى به‌عمل آمده تغییرات عمیقى در نظریهٔ اقتصادى به‌وجود آمد، و روزبه‌روز بیشتر آشکار شد که پیشرفت اقتصادى به تنهائى نمى‌توانند مشکلات بزرگى مانند ناداری، گرسنگی، سوء تغذیه و بیمارى را حل کند.

و به جاى آن موضوع‌هاى غیر اقتصادی (مانند آموزش، کار مثمر، مسکن، برابری، آزادى و شأن انسان و رفاه او) به‌صورت اهداف راهبردهاى پیشرفت درآمد. تازه‌ترین تجربه‌هاى چند کشور رو به پیشرفت (مانند سرى‌لانکا، کوستکاریکا و ایالت کرالا در هندوستان) راهى را که طى آن سلامت، بخشى از پیشرفت را تشکیل مى‌دهد، نشان مى‌دهند.

به‌عنوان مثال ایالت کرالا در هندوستان که درآمد سرانه‌ٔ آن در حدود ۱۲۶ دلار و کمتر از متوسط درآمد کشور هند است از نظر امید زندگی، کم بودن میرائى شیرخواران و دیگر نشانگرهاى بهداشتى و اجتماعى از دیگر ایالت آن کشور پیش افتاده است زیرا کوشش‌هاى مربوط به بهداشت به‌طور همزمان با پیشرفت در سایر بخش‌ها مانند آموزش، رفاه اجتماعی، و اصلاحات ارضى تقویت شد. توأم بودن پیشرفت عمومى و بهداشت به روشنى ثابت شده و هنگامى که یکى از آنها آغاز شود نقطهٔ آغاز آن دیگرى است و بر عکس.

چون بهداشت بخش تلفیقى پیشرفت است همهٔ بخش‌هاى جامعه بر بهداشت اثر مى‌گذارند. و به‌عبارت دیگر از این پس خدمات بهداشتى تنها به‌عنوان مجموعه‌اى از اقدامات منحصراً پزشکى در نظر گرفته نمى‌شوند بلکه زیر نظامِ نظام کلى اقتصادى اجتماعى به‌شمار مى‌آیند.
در تجزیه و تحلیل نهائى سلامت انسان و رفاه او هدف غائى توسعه است.

• توسعهٔ بهداشت

توسعهٔ بهداشت عبارت است از: فرآیند پیشرفت پیوستهٔ بهبود حالت سلامت جامعه و نتیجهٔ آن افزایش سطح رفاه جامعه و نشانهٔ آن نه تنها کاهش بار سنگین بلکه رسیدن به سلامت مثبت جسمى و روانى مرتبط با عملکرد اقتصادى و تلفیق اجتماعى رضایت‌بخش، مى‌باشد.

مفهوم توسعهٔ بهداشت از نظر تفاوت آن با تدارک خدمات پزشکى یک اندیشهٔ سیاسى جدید و بر پایهٔ این اصل اساسى است که دولت‌ها مسؤول سلامت مردم خود هستند و مردم هم در عین حال باید حق و وظیفه در مشارکت، توسعهٔ بهداشت خود – به‌صورت انفرادى یا گروهى – داشته باشند.

توسعهٔ بهداشت در توسعهٔ اقتصادى و اجتماعى سهم داشته و از آن ناشى مى‌شود. بنابراین بر توسعهٔ بهداشت در برنامه‌ها و سیاست‌هاى سازمان ملل تأکید بسیار مى‌شود. مثلاً بانک جهانى اعتبارات اجزاء بهداشتى برنامه‌هاى توسعهٔ اقتصادى را تأمین مى‌کند و ‌UNDP هم مانند بانک جهانى روزافزونى به توسعهٔ بهداشت دارد.

• مراقبت‌های بهداشتی جامعه

بهداشت متأثر از عوامل متعددى مانند؛ غذاى کافی، مسکن، بهسازى اساسی، شیوهٔ زندگى سالم، حفاظت در برابر خطرهاى زیست‌محیطى و بیمارى‌هاى واگیر و مرزهاى بهداشت فراتر از محدودهٔ تنگ مراقبت‌هاى پزشکى گسترده است. و با این ترتیب آشکار مى‌شود که مراقبت بهداشتی چیزى بیشتر از مراقبت پزشکی است.

مراقبت‌ بهداشتى دربرگیرندهٔ گروهى از: خدماتى که به افراد و جوامع به‌وسیلهٔ متخصصان یا کارکنان خدمات بهداشتى ارائه مى‌شود و مقصود از آن ارتقاء، حفظ، پایش و بازگرداندن سلامتى است.

اصطلاح مراقبت پزشکى مترادف مراقبت بهداشتى نیست، بلکه به‌طور عمده به آن دسته از خدمات شخصى اطلاق مى‌شود که به‌طور مستقیم به‌وسیلهٔ پزشکان ارائه یا در نتیجهٔ دستور پزشکان انجام مى‌یابد. دامنهٔ مراقبت‌هاى پزشکى از مراقبت در خانه تا بسترى کردن در بیمارستان گسترده است. مراقبت پزشکى زیرمجموعه‌اى از نظام خدمات بهداشتى است.

مراقبت‌هاى بهداشتى یک حق عمومى است و دولت مسؤول ارائهٔ این خدمات به‌طور برابر براى همهٔ مردم مى‌باشد. این حقوق تقریباً توسط همهٔ دولت‌هاى جهان به رسمیت شناخته شده و در قوانین اساسى تصویب شدهٔ آنها گرامى داشته شده است.

• اجزاء اصلی مراقبت‌های بهداشتی اولیه

با آنکه خدمات ویژه‌اى که در جوامع و کشورهاى مختلف ارائه مى‌شود متفاوت است ولى بیانیهٔ آلماآتا هشت جزء اصلى مراقبت‌هاى بهداشتى اولیه را به‌شرح ذیل اعلام داشته است:

۱. آموزش بهداشت با توجه به دشوارى‌هاى بهداشتى موجود در جامعه و روش‌هاى پیشگیرى و مبارزه با آنها
۲. تغذیهٔ مناسب و ارتقاء وضع تأمین خوراک
۳. تأمین آب کافى و سالم و بهسازى‌هاى اساسی
۴. مراقبت مادر و کودک از جمله تنظیم خانواده
۵. ایمن‌سازى در برابر بیمارى‌هاى عفونى عمده
۶. پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌هاى بومی
۷. درمان مناسب براى بیمارى‌ها و صدمات شایع
۸. تدارک داروهاى اساسى.(به این اصول هشت‌گانه‌ٔ نخستین؛ اصول دیگرى هم اضافه شده است؛ از این قرار: تأمین نیروى انسانی، بهداشت دهان و دندان، آمادگى جهت مقابله با بلاهاى طبیعی، و بهداشت روانی)

• نظام مراقبت بهداشتی

نظام مراقبت بهداشتى بر اجراء خدمات بهداشتى توجه دارد، و شامل بخش مدیریت و درگیر موضوع‌هاى سازمان‌دهى است. این نظام در رابطه با چارچوب سیاسى و اقتصادى اجتماعى کشور عمل مى‌کند. نظام مراقبت بهداشتى داراى چهار بخش اصلى است که از نظر منابع اعتبارى و تکنولوژى‌اى که به‌کار مى‌گیرند متفاوت هستند؛ به شرح ذیل:

۱. بخش عمومى

- مراقبت‌هاى بهداشتى اولیه در مراکز بهداشتى درمانى و خانه‌هاى بهداشت
- بیمارستان‌ها و مراکز بهداشت شهرستان و بیمارستان‌هاى تخصصى و آموزشی
- برنامه‌هاى بیمهٔ درمانى (کارمندان دولت و کارگران)
- ادارات دیگر (خدمات بهداشتى درمانى نیروى انتظامى و نظامی) بانک‌ها، آموزش و پرورش و …
- هلال‌احمر
- برنامه‌هاى بهداشتى ویژه (سازمان مبارزه با جذام، سرطان و …)

۲. بخش خصوصی

- بیمارستان‌هاى خصوصی، پلى‌کلینیک‌ها و مهدکودک‌ها
- مطب‌هاى پزشکان خصوصی

۳. نظام‌هاى پزشکى بومی

- شامل حکیم‌هاى سنتى و ماماهاى سنتی

۴. سازمان‌هاى بهداشتى خیریه

- انجمن حمایت از بیماران دیابتی
- انجمن حمایت از بیماران کلیوى(براى آشنائى با نظام ارائهٔ خدمات بهداشتى در جامعهٔ ما بخش مربوط به این موضوع از کتاب وضعیت سلامت مادران و کودکان در جمهورى اسلامى ایران تألیف آقاى دکتر حسین ملک افضلی، نشریهٔ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى ۱۳۷۱ پیوست مى‌شود.

• ارائهٔ مراقبت‌های بهداشتی

وظیفهٔ کنونى بسیارى از کشورها رساندن خدمات مراقبت بهداشتى کافى براى همهٔ مردم و به‌کارگیرى از آنها است. بیمارستان‌هاى بزرگ که تاکنون براى اجراء خدمات بهداشتى برگزیده شده‌اند از نظر آنکه تنها به‌ بخش کوچکى از مردم خدمت مى‌رسانند – و اینها هم تنها کسانى هستند که در شعاع محدودى از ساختمانى بیمارستان زندگى مى‌کنند – نارسا به‌شمار مى‌آیند. به‌خصوص که خدمات ارائه شده هم بیشتر ماهیت درمانى دارند. از این‌رو به حق گفته شده است که این‌گونه بیمارستان‌ها بیشتر بُرج عاج بیمارى به‌شمار مى‌روند تا مراکز انجام خدمات مراقبت جامع بهداشتى با افزایش هزینه‌هاى نگاه‌دارى این‌گونه بیمارستان‌ها و نارسائى آنها در برآوردن مجموعهٔ نیازهاى بهداشتى جامعه کشورها در جست‌وجوى راه دیگرى براى ارائه خدمات بهداشتى برمى‌آیند، با این دیدگاه که این راه دیگر داراى هزینهٔ متناسب و دربرگیرندهٔ نیازهاى اساسى مردم روستائى باشد.

• نمونه‌اى براى انجام خدمات بهداشتى

براى اجراء خدمات بهداشتى الگوهاى چندى تهیه شده است. یکى از ساده‌ترین این الگوها برابر شکل الگوى نظام مراقبت‌هاى بهداشتى مى‌باشد.

در عمل این الگو بسیار پیچیده‌تر و گسترده‌تر است. داده‌ها (Input) عبارتند از: وضعیت سلامتى یا دشوارى‌هاى بهداشتى جامعه، و نمایندهٔ نیازها و تقاضاهاى بهداشتى جامعه هستند چون همیشه منابع براى برآوردن بسیارى از نیازهاى بهداشتى ناکافى هستند باید اولویت‌ها تعیین شوند.

این کار مستلزم برنامه‌ریزى مناسب به‌منظور جلوگیرى از به‌هرز رفتن منابع است. چگونگى برنامه‌ریزى‌ بهداشتى در بخش دیگرى بیان شده است. خدمات مراقبت بهداشتى براى برآوردن نیازهاى بهداشتى جامعه از طریق به‌کارگیرى دانش و منابع در دسترس طرح‌ریزى شده‌اند. باید خدمات ارائه شده جامع و جامعه‌نگر باشد، و منابع متناسب با نیازهاى جامعه توزیع شوند.

نظام مراقبت بهداشتى بر اجراء خدمات بهداشتى توجه دارد، به‌عبارت دیگر شامل بخش‌ مدیریت و درگیر با مطالب مربوط به سازمان‌دهى خدمات است.

پیامد نهائیِ ستاده (Output) و عبارت است از دگرگونى در وضعیت سلامت یا ارتقاء بهداشت جامعه. ستاده به‌صورت جلوگیرى از مرگ، نجات زندگى افراد، جلوگیرى از بیماری، درمان موارد، افزایش طول عمر و … بیان مى‌شود.

• منابع بهداشتی

منابع براى برآورده ساختن بسیارى از دشوارى‌هاى بهداشتى جامعه مورد نیاز هستند. هیچ کشوری، اگر چه ثروتمند، براى برآورده ساختن همهٔ نیازهاى همهٔ مراقبت‌هاى بهداشتى منابع کافى ندارد. از این‌رو لازم است منابع موجود سنجیده و به‌نحو مناسب تخصیص یابند و به‌کارگیرى مؤثر از منابع به‌عمل آید، تا بتوان خدمات مراقبت بهداشتى کارساز فراهم آورد.

- پول و مواد
- زمان
- نیروی انسانی بهداشتی
- نیروى انسانى بهداشتى
- اصطلاح نیروى انسانى بهداشتی هم در برگیرندهٔ کارمندان تخصصى و هم کارکنان کمکى مورد نیاز براى ارائهٔ مراقبت‌هاى بهداشتى است.

بنابر تعریف WHO کارکنان کمکى عبارتند از: کارکنان فنى در یک زمینهٔ خاص با آموزش تخصصى ناکامل. نیازهاى هر کشور به نیروى انسانى بهداشت بر پایهٔ نیازها و تقاضاهاى بهداشتى جمعیت، و بازده مورد نظر، تعیین مى‌شود. نیازهاى بهداشتى جامعه هم به نوبهٔ خود بر پایهٔ وضعیت سلامت و دشوارى‌هاى بهداشتى و انتظار مردم قرار دارد.

برنامه‌ریزى دربارهٔ نیروى انسانى بهداشتى یک جنبهٔ مهم از برنامه‌ریزى بهداشتى براى جامعه است. و بر پایهٔ یک عده نسبت‌هائى مانند: نسبت پزشک به جمعیت، پرستار به جمعیت، تخت بیمارستانى به جمعیت و … قرار دارد.با آنکه متوسط‌هاى ارائه شده در کشورى مانند هندوستان مطلوب به‌نظر مى‌آید ولى در داخل هر کشور تغییرات بسیار دارد.

توزیع نیروى انسانى بهداشتى در مناطق شهرى و روستائى هم نامناسب است و در مناطق شهرى گاهى تا هشتاد درصد پزشکان تمرکز یافته‌اند در حالى‌که بیش از ۲۰ درصد جمعیت را شامل نمى‌باشند. این بدى توزیع پزشکان را به نبودِ وسایل آسایش در مناطق روستائی، فقدان رضایتِ شغلی، نبود تجربهٔ زندگى در روستا و ناتوانى در سازگارى با زندگى روستائى و دور ماندن از تخصص منسوب مى‌کنند.

به‌تدریج که برنامه‌ها و طرح‌هاى تازه و فلسفه‌هاى نوین بهداشتى در نظام مراقبت‌ بهداشتى وارد مى‌شود نیاز به نیروى انسانى هم از نظر کیفى و هم از نظر کمّى دگرگون مى‌شود. مثلاً در سال‌هاى اخیر استراتژى‌هاى کارکنان تک‌پیشه به راهبرد به‌کارگیرى کارکنان چندپیشه تغییر یافته، و سپس هدف بهداشت براى همه به‌میان آمده است.

از این گذشته برنامه‌هاى کشورى مبارزه با بیمارى‌هائى مانند سل یا ریشه‌کنى فلج ‌اطفال، یا مبارزه با جذام و … به کارکنانى آموزش دیده و کاردان احتیاج دارد. با این ترتیب در دههٔ گذشته رده‌هاى تازه‌اى از نیروى انسانى بهداشتى به‌وجود آمد. که عبارتند از: کارمندان چندپیشه، (بهورز)، کاردان، بهداشت‌کاران و …

• پول و مواد

پول یکى از منابع مهم براى فراهم‌آوردن خدمات بهداشتى است. کمبود پول بر همهٔ بخش‌هاى نظام اجراء بهداشت آسیب مى‌رساند. در کشورهاى پیشرفته هزینه‌هاى دولت براى بهداشت بین شش تا دوازده درصد از تولید ناخالص ملى است. در کشورهاى رو به پیشرفت این رقم کمتر از یک درصد تولید ناخالص ملى است و به‌ندرت از دو درصد بیشتر مى‌شود. و این موضوع به معناى آن است که در کشورهاى رو به پیشرفت در هر سال براى بهداشت هر نفر تنها چند دلار اختصاص مى‌یابد در حالى‌که در کشورهاى پیشرفته چند صد دلار است. آنچه موضوع را وخیم‌تر مى‌کند آن است که بخش عمده‌اى از این هزینه‌ها در کشورهاى رو به پیشرفت صرف خدماتى مى‌شود که تنها بخش کوچکى از جمعیت از آن بهره‌مند مى‌شوند.

براى رسیدن به هدف بهداشت براى همه سازمان بهداشت جهانى هزینه کردن پنج درصد از درآمد ناخالص ملى هر کشور را براى مراقبت‌هاى بهداشتى تعیین کرده است.

چون پول و لوازم همراه منابع کمیاب هستند باید با کارسازترین وجهى به‌کار گرفته شوند و کسب بیشترین بازده از نتایج با کمترین سرمایه‌گذارى در نظر گرفته شود. چون مرگ ناشى از بیمارى‌هاى قابل پیشگیرى (مانند سیاه‌سرفه، سل، سرخک، کزاز، دیفتری، سوءتغذیه) در کشورهاى رو به پیشرفت بیشتر روى مى‌دهد بنابر این بر سرمایه‌گذارى براى جلوگیرى از این بیمارى‌ها باید بیش از صرف هزینه براى ازدیاد مراکز پزشکى تجملى و دیگر مراکزى که بخش بزرگى از بودجهٔ بهداشت کشور را جذب مى‌کنند، تأکید شود.

اینک براى تخصیص منابع مربوط به بهداشت جامعه فنون مدیریت مانند تجزیه و تحلیل هزینه کارآئى و هزینه – فایده به‌کار گرفته مى‌شود.

• زمان

این گفته معروف است که: وقت طلا است. وقت یک بُعد مهم در خدمات بهداشتى است. تأخیر اجرائى در تصویب طرح‌هاى بهداشتى به معناى از دست رفتن فرصت است. استفادهٔ مناسب از ساعات کار انسان هم یک عامل زمانى مهم است. مثلاً، در یک بررسى توسط WHO نشان داده شده که یک بهورز ماما (این عنوان شغلى به جاى Auxiliary Nurse Midwifse برگزیده شده است) چهل و پنج درصد از وقت خود را صرف دادن مراقبت پزشکی، چهل درصد صرف پیاده‌روى و پنج درصد را صرف کارهاى ادارى مى‌کند و تنها ده درصد از وقت او براى عمل به وظایفى که براى آن آموزش دیده صرف مى‌شود.

نتایج این‌گونه بررسى‌ها را مى‌توان به کارکنان دیگر رده‌هاى بهداشتى هم گسترش داد تا به‌کارگیرى از منابع زمانى ارتقاء یابد.

خلاصه آنکه براى برآورده‌ ساختن بسیارى از نیازهاى بهداشتى جامعه منابعى لازم است، اما این منابع در همهٔ کشورهاى فقیر به‌طور نومید‌کننده‌اى کم هستند. آنچه مهم است به‌کارگیرى راهبردهاى مناسب براى به‌دست آوردن بیشترین بازده از منابع محدود است.

• سطوح مراقبت‌های بهداشتی جامعه

خدمات مراقبت بهداشتى به‌طور معمول در سه سطح انجام مى‌شود:

سطح اول مراقبت بهداشتى

سطح اول مراقبت، سطح تماس نظام بهداشتى کشور و افراد، خانواده‌ها و جامعه است و در این سطح مراقبت اولیهٔ بهداشتى (یعنى مراقبت‌هاى بهداشتى ضروری) فراهم مى‌آید. این سطح مراقبت نزدیک‌ترین سطح با مردم و جائى است که مى‌توان با بیشتر دشوارى‌هاى بهداشتى مردم روبه‌رو شده و آنها را حل کرد. در این سطح است که باید مراقبت‌هاى بهداشتی، در رابطه با وسعت نیازها و محدودیت منابع، از همه کارسازتر باشد.

خدمات بهداشتى اولیه به‌وسیلهٔ مجموعه‌اى از خانه‌هاى بهداشت و مراکز بهداشتى درمانى و توسط کارکنان بهداشتى چندپیشه، بهورزان، و ماماهاى روستائى آموزش دیده فراهم شود. گروه بهداشت روستا خلاء فرهنگى و ارتباطى بین روستائیان و بخش سازمان‌یافتهٔ بهداشت را پر مى‌کند. با تصویب و پذیرش بهداشت براى همه تا سال ۲۰۰۰ نظام مراقبت‌هاى بهداشتى اولیه هم براى اجراء خدمات مؤثرتر مراقبت‌هاى بهداشتى اولیه دوباره سازمان‌دهى و تقویت شده است.

• سطح دوم مراقبت‌ بهداشتى

سطح بالاتر مراقبت سطح دوم (یا میانی) مراقبت‌هاى بهداشتى است. در این سطح با مشکلات پیچیده‌تر مقابله مى‌شود. این خدمات به‌طور معمول در مرکز بهداشت شهرستان و بیمارستان‌هاى شهرها انجام مى‌شود. مراکز نامبرده به‌عنوان نخستین سطح ارجاع هم به‌کار مى‌روند.

• سطح سوم مراقبت بهداشتى

سطح سوم مراقبت بسیار تخصصى‌تر از سطح دوم و مستلزم تسهیلات و مراکز ویژه و اشتغال کارکنان کاملاً تخصصى در آن است. این سطح مراقبت در مراکز منطقه‌اى یا مرکز کشور و دیگر مؤسسات درجهٔ یک بهداشتى درمانى فراهم مى‌شود.

یک عمل اساسى و ضرورى نظام مراقبت بهداشتى فراهم آوردن سیستم ارجاع خوب است. باید براى کسانى که ارجاع مى‌شوند یک نظام دوجانبهٔ تبادل اطلاعات موجود بوده و توجه شود که بیمار به محلى که از آنجا ارجاع شده بازگشت داده شود تا در آنجا پیگیرى و مراقبت شود. این کار استمرار مراقبت را تضمین و اطمینان مراجعه‌کننده به نظام را جلب مى‌کند.

در بسیارى از کشورهاى رو به پیشرفت این جنبهٔ نظام بهداشتى هم‌چنان ناتوان مانده است.مأخذ وضعیت سلامت مادران و کودکان در جمهورى اسلامى ایران نشریهٔ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بهمن ۱۳۷۰.