اصول درمان پارکینسون

مقدمه
پارکینسونیسم..در مراحل اولیه به درمان داروئی نیاز ندارد . اما ماهیت بیماری و نیز در دسترس بودن درمان طبی در صورت
تشدید علایم بیماری و نیز در دسترس بودن درمان طبی در صورت تشدید علایم باید برای بیمار توضیح داده شود و بیمار باید تشویق به ادامه فعالیت شود. درمان در صورت لزوم جهت برقرار ساختن تعادل دوپامین.- استیل کولین در استریاتوم توسط مهار
اثرات استیل کولین باداروهای ضد کولینرژیک یا تقویت اثرات دوپامین صورت میگیرد

داروهای آنتی کلینرژیک
داروهای آنتی کولینرزیک موسکارینی.. در درمان لرزه وریژیدیته موثر تز از درمان هیپوکینزی هستند اما بطور کلی تاثیری کمتر از داروهای تقویت کننده دوپامین دارند. انواع مختلف ازاین داروها در دسترس است و بیماران مختلف به داروهای متفاوتی پاسخ میدهند. از میان شایع ترین داروهای مصرفی تری هگزی فنیدیل و بنز تروپین رامیتوان نام برد.عوارض شایع عبارتند از خشکی دهان.. یبوست..احتباس ادرار.. و اختلال تطابق. این عوارض ناشی از مهار گیرنده های موسکارینی.. در اعضای هدف پاراسمپاتیکی هستند. کونفوزیون که در افرا مسن شایع است.. ناشی از اثرات ضد موسکارینی در مغز است. در مان با مقادیر اندک یک آنتی کولینرژیک شروع میشود و میزان دارو.. بتدریج تا بروز پاسخ یا ایجاد عوارض افزایش می یابد. در صورتی که درمان مفید واقع نشود..دارو قطع شده.. از یک داروی آنتی کولینرژیک دیگر استفاده می شود.

آمانتادین
از آمانتادین.. جهت درمان پارکینسونیسم.. خفیف به تنهائی یا به همراه یک داروی آنتی کولینرژیک میتوان استفاده نمود چگونگی عمل دارو دقیقا مشخص نیست.. مزایای آن عبارتند از بهبود تمامی تظاهرات پارکینسونیسم و ناشایع بودن عوارض( بی قراری..کونفوزیون..راش پوستی.. ادم.. اختلالات ریتم قلبی). همچنین اثرات دارو به سرعت ایجاد میشود و دوز آن مشخصا 100 میلی گرم دوبار در روز بصورت خوراکی است. متاسفانه بسیاری از بیماران به این دارو پاسخ نمیدهند یا اثرات درمانی آن کوتاه مدت است. آمانتادین در کاهش دیسکینزی های داروئی در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته نیز ممکن است مفید واقع شود.

لوادوپا
لوادوپا که در بدن انسان به دوپامین تبدیل میشود تمامی علائم پارکینسونیسم را بهبود میبخشد و بر خلاف داروهای آنتی کولینرژیک به خصوص در درمان هیپوکینزی موثر است. در مورد بهترین زمان شروع داروهای دوپامینرژیک اختلاف نظر وجود دارد.
نگرانی در اینمورد که لوادوپا به مرور اثرات خودرا بربرخی بیمارا ن از دست خواهد داد احتمالا بی اساس است اما نوسانات
پاسخ که در مواردی پس از چندین سال مصرف رخ میدهد. بسیار ناتوان کننده بوده .. به سختی قابل کنترل میباشد. چنین بنظر میرسد که بهتر است استفاده از لوادوپا تا حدممکن به تاخیر انداخته شودو آنگاه جهت به حد اقل رساندن دوز مصرفی از یک آگونیست دوپامین به همراه آ ن استفاده نمود

شایعترین عوارض لوادوپا عبارتند از تهوع استفراغ افت فشار خون ..حرکات غیر طبیعی( دیس کینزی).. بی قراری..کونفوزیون
آریتمی های قلبی گهگاه ممکن است رخ دهد. دیس کینزی های تاخیری و عوارض رفتاری پدیده هایی وابسته به دوز هستند اما کاهش دوزدارو اثرات درمانی را از بین خواهد برد. درمان با کلوزاپین که از مشتقات بنزودیازپین ها است و اثرات درمانی داروهای دوپامینی را کاهش میدهد ممکن است سبب بهبود.. کونفوزیون و اختلالات سایکوتیک و در برخی بیماران دیس کینزی
شود. در صورت مصرف کلوزاپین شمارش سلولهای سفید باید منظما صورت گیرد. اولانزپین.. کیو تیاپین وریسپریدون.. داروهای جایگزینی هستند که ممکن است تاثیری کمتر داشته باشند.. اما بر شمارش سلولهای خونی تاثیری ندارند. دیگر عارضه دیررس درمان با لوودوپا... نوسان در پاسخ درمانی است که ممکن است به صورت تحلیل رفتن( waering -off effect).. به معنی تشدید علایم در فاصله کوتاهی قبل از مصرف دوز بعدی و یا پدیده خاموش روشن(on-off pheromenon) باشد که در آن نوساناتی گذرا اما ناگهانی در شدت علائم پارکینسونیسم در دفعات متعدد در طول روز و ظاهرا بدون ارتباطی مشخص با زمان
مصرف دوز قبلی رخ می دهد.
تجویز هم زمان کربی دوپادر درمان این اختلال که گاه سبب ناتوانی شدید میشود بی تاثیر است و این اختلال را تنها میتوان بطور
نسبی با تغییر دادن فاصله دوزهای دارو.. مصرف لوودوپا یک ساعت قبل از هر وعده غذا.. محدود ساختن پروتئین مصرفی..
و یا استفاده از داروهای آگونیست دوپامین درمان نمود.
دوپا دی کربوکسیلاز که لووادوپا را به متابولیت فعال آن یعنی دوپامین تبدیل میسازد. توسط کربی دوپا مهار میشود. کربی دوپا
از سد خونی-مغزی عبور نمیکند و به همین سبب در صورت مصرف کربی دوپا به همراه لوادوپا.. متابولیسم لووادوپا در خارج ازcns محدود گشته... دوز روزانه مورد نیاز لوادوپا کاهش می یابد و از بروز تهوع... استفراغ .. افت فشار خون و اختلالات
ریتم قلب کاسته میشود.کربی دوپا معمولا در ترکیباتی با نسبت ثابت با لوادوپا با عنوان sinemet مصرف میشود( 1:10 - 1:4)
. درمان با دوز های اندک مانند 100/10 میلی گرم سینمت و یا 100/25 میلی گرم سینمت بصورت خوراکی سه بار در روزشروع شده.. بر اساس پاسخ درمانی به تدریج افزایش می یابد. اکثر بیماران در نهایت به مصرف 250/25 میلی گرم سینمت سه یا چهار بار در روز نیاز خواهند داشت. دوز کلی کربی دوپا باید حد اقل به 75 میلی گرم در روزرسانده شود.

مصرف لوادوپا( به تنهائی یا به همراه کربی دوپا) در مبتلایان به گلوکوم زاویه بسته و یا بیماریهای سایکوتیک ممنوع است و نباید در افرادی که مهار کننده های مونو آمین اکسیداز A مصرف میکنند مورد استفاده قرار گیرد. همچنین مصرف آن در مبتلایان به زخم پپتیک فعال و یا ملانوم بدخیم باید با احتیاط صورت گیرد. استفاده از انواعی از سینمت که بتدریج آزاد میشوند.. ممکن است نوسانات پاسخ درمانی و دفعات مصرف دارو در طول روز را کاهش دهد.

آگونیست های دوپامین
آگونیست های قدیمی دوپامین از مشتقات ارگوت هستند. بروموکرپتین گیرنده های D2 دوپامین را تحریک میکند. اثرات این دارو در بهبود علائم پارکینسونیسم احتمالا اندکی کمتر از لوادوپا است اما به میزان کمتری سبب دیس کینزی یا پدیده خاموش و روشن میشود. در نتیجه در زمانی که درمان دوپامینرژیک شروع میشود به دنبال تجویز سینمت به میزان 100/25 میلی گرم سه بار در روز .. بروموکریپتین. نیز اضافه و به تدریج بر میزان آن افزوده میشود. دوز ابتدائی بروموکریپتین 25/1 میلی گرم در روز به مدت یک هفته و 5/2 میلی گرم در روز در هفته دوم است و از آن پس دوز روزانه هر دو هفته 5/2 میلی گرم و بر اساس پاسخ درمانی و پیدایش عوارض افزوده میشود. دوز نگهدارنده معمولا بین 5/2 تا 10 میلی گرم سه بار در روز به صورت خوراکی است. عوارض مشابه عوارض لوودوپا است اما اثرات روانی مانند هذیان یا توهم به خصوص شایع است و به همین جهت مصرف بروموکرپتین در بیماران دارای سابقه بیماری سایکوتیک ممنوع است. موارد منع مصرف نسبی عبارتند از انفارکت میوکارد اخیر.. بیماری عروق محیطی شدید و زخم پپتیک فعال. فیبروز پری کارد پلور.. یا خلف صفاق از عوارض
نادر مشتقات ارگوت است.

پرگولاید نیز از مشتقات ارگوت و آگونیست گیرنده دوپامین است.. اما برخلاف بروموکرپتین هر دو گیرنده D1 و D2
را فعال میسازد. موارد مصرف.. عوارض و منع مصرف آن شبیه به بروموکریپتین است و برتری هیچیک از این دو دارو بر یکدیگر ثابت نشده است. دوز ابتدائی 05/0 میلی گرم در روز به صورت خوراکی به مدت 2 روز و آنگاه افزایش به میزان
0/1 - 0/15 میلی گرم در روز هر 3 روز به مدت 12 روز و از آن پس 25/0 میلی گرم در روز هر 3 روز می باشد. دوز نگهدارنده متوسط 1 میلی گرم سه بار در روز بصورت خوراکی است

آگونیست های جدید دوپامین مانند پرامیپیکسول و رو پینیرول از مشتقات ارگوت نیستند. به نظر میرسد که این داروها از آگونیست های قدیمی موثر تر بوده میتوان از آنها در مراحل اولیه یا در موارد شدید پارکینسونیسم استفاده نمود. پرامیپیکسول به میزان
0/125 میلی گرم سه بار در روز شروع میشود و دوز روزانه پس از یک هفته و مجددا پس از یک هفته دیگر دو برابر میشود
و آنگاه به میزان75/0 میلی گرم هر هفته افزایش می یابد تا اثر درمانی ظاهر گردد یا از تحمل بیمار خارج گردد. دوز نگهدارنده
معمول بین 5/0- 5/1 میلی گرم سه بار در روز است. رو پینیرول با دوز 25/0 میلی گرم سه بار در روز آغاز میشود. و آنگاه
هر هفته75/0 میلی گرم تا هفته 4 ام افزایش می یابد... و از آن پس 5/1 میلی گرم در هفته بر آن افزوده میشود. اکثر بیماران نیاز به مصرف 8-2 میلی گرم سه بار در روز دارند. عوارض این داروها عبارتند از خستگی.. خواب آلودگی.. تهوع.. ادم محیطی.. دیس کینزی... کونفوزیون.. توهم و افت فشار خون وضعیتی. تمایلی مهار نشدنی به خواب در مواقع نامناسب نیز گزارش شده است که ممکن است سبب آسیب دیدن بیمار شود.

مهار کننده های کاتکول-0- متیل ترانسفراز
از این مهار کننده ها میتوان جهت کاهش دوز سینمت و کاهش نوسان پاسخ درمانی به سینمت استفاد ه نمود. استفاده از این داروها
سبب تثبیت سطح پلاسمائی لوادوپا شده.. انتقال آن را به خون و عبور از سد خونی مغزی را تسهیل میکند. عوارض عبارتند از
اسهال.. کونفوزیون.. دیس کینزی.. و اختلال عمل کبدی. دو دارو از این گروه مورد استفاده وسیع قرار گرفته اند. تولکوپان به میزان 100- 200 میلی گرم سه بار در روز مصرف میشود. بیمارانی که از این دارو استفاده میکرده اند در مواردی نادر دچار
نکروز حاد کبدی شده اند و به همین سبب انتا کاپون( 200 میلی گرم) به همراه سینمت تا حد اکثر 5 بار در روز عموما بر آن ترجیح داده میشود.

سلجلین
سلجلین ( که الدپریل یا دپرنیل نیز نامیده میشود).. مهار کننده مونو امین اکسیداز از نوع B است و به همین جهت تخریب دوپامین
را مهار می سازد. مهار تخریب دو پامین اثرات ضد پارکینسونی لوادوپا را تشدید می سازد و ممکن است نوسانات ملایم خاموش روشن را کاهش دهد. سلجلین در برخی مطالعات بالینی پیشرفت بیماری پارکینسون را کند ساخته است اما شواهد در این مورد
کافی نیست. در صورتی که این دارو بدین منظور به کار رود بهتر است فقط در موارد خفیف پارکینسون استفاده شود. دوز 5 میلی گرمی دو بار در روز به صورت خوراکی است که معمولا جهت پیشگیری از بی خوابی در ابتدای روز مصرف میشود

__________________