دکتر اینترنتی

مطالب متنوع پزشکی و آموزشی

دکتر اینترنتی

مطالب متنوع پزشکی و آموزشی

سنگ کیسه صفرا چیست

سنگ های کیسه صفرا (Gallstones) ته مانده سخت شده مایعات دستگاه گوارش بوده که در کیسه صفرا شکل می گیرند. کیسه صفرا اندامی کوچک و گلابی شکل در سمت راست شکم و زیر کبد می باشد. کیسه صفرا حاوی مایعی گوارشی بوده که به آن صفرا، زرداب و یا زهره گفته می شود و کیسه صفرا آنرا به روده کوچک ترشح می کند.

سنگ های کیسه صفرا در اندازه ها مختلفی موجوداند و می توانند به کوچکی یک شن و یا به بزرگی یک توپ گلف باشند. بعضی از افراد فقط یک سنگ کیسه صفرا در کیسه صفرایشان داشته درحالیکه بعضی ها ممکن است چند سنگ داشته باشند.Gallenstone سنگ کیسه صفرا چیست؟ علایم و درمان سنگ کیسه صفرا

علایم سنگ کیسه صفرا

سنگ های کیسه صفرا ممکن است هیچ نشانه ای از خود نشان ندهند. ار سنگ کیسه صفرا در یک مجرا قرار گرفته و باعث گرفتگی شود، علایم و نشانه های آن شامل:

  • درد ناگهانی، سریع و تشدید شونده در سمت راست و بالای شکم
  • درد ناگهانی، سریع و تشدید شونده در مرکز شکم و دقیقا زیر استخوان سینه
  • درد بین تیغه های شانه
  • درد در شانه سمت راست
  • زردشدن صورت و سفیدی چشم ها
  • تب

ممکن است دردهای سنگ کیسه صفرا بین چند دقیقه تا چندین ساعت طول بکشید. اگر دچار هریک از علایم سنگ کیسه صفرا شدید به پزشکتان مراجعه نمایید.

دلایل بوجود آمدن سنگ کیسه صفرا

دلیل بوجود آمدن سنگ کیسه صفرا دقیقا معلوم نیست، اما پزشکان معتقداند:

  • کلسترول زیاد درون صفرا - به طور معمول صفرای شما حاوی مقادیر موردنیاز برای مواد شیمیایی برای حل کردن کلسترول ترشح شده از کبد شما دارد. اما اگر کبد شما چربی بیشتر از آنچه صفرای شما بتواند حل کند ترشح نماید، کلسترول اضافی ممکن است تشکیل کریستال و در نتیجه سنگ دهد.
  • بیلی روبین زیاد درون صفرا – بیلی روبین ماده ای شیمیایی بوده و زمانیکه بدن شما سلول های قرمز را حل می کند، ترشح می شود. بعضی از مشکلات و بیماری ها باعث ترشح میزان زیاد بیلی روبین شده و درنتیجه بیلی روبین زیادی تشکیل سنگ کیسه صفرا می دهد.
  • کیسه صفرای شما بدرستی تخلیه نشود – اگر کیسه صفرای شما کاملا خالی نشود، صفرا غلیظ شده و شروع به تشکیل سنگ می نماید.
  • کاهش وزن سریع – این نوع کاهش وزن که درنتیجه یک رژیم غذایی کم کالری و یا بعد از جراحی های چاقی رخ می دهد، نیز می تواند باعث ایجاد سنگ کیسه صفرا بشود.

انواع سنگ های کیسه صفرا

سنگهایی که می توانند در کیسه صفرا تشکیل شوند، شامل:

  • سنگ های کلسترولی - این نوع سنگ ها متداول ترین سنگهایی هستند که در کیسه صفرا تشکیل شده و بیشتر مواد تشکیل دهنده آنها کلسترول می باشد.
  • سنگ های رنگ دانه ای – این نوع سنگ ها برنگ قهوه ای تیره و یا سیاه بوده و بیشتر مواد تشکیل دهنده آنها بیلی روبین می باشد.

عوامل تشدید کننده

عواملیکه باعث تشدید خطر ایجاد سنگ کیسه صفرا می شوند، شامل:

  • زن بودن
  • سن بالای 60 سال
  • چاقی و یا اضافه وزن
  • باردار بودن
  • رژیم غذایی پرچربی
  • رژیم غذایی پرکلسترول
  • رژیم غذایی کم فیبر
  • سابقه خانوادگی ابتلا به سنگ کیسه صفرا
  • ابتلا به دیابت
  • کاهش وزن سریع
  • استفاده از داروهای کاهش کلسترول
  • مصرف داروهایی که حاوی استروژن هستند

درمان سنگ کیسه صفرا

سنگ های کیسه صفرایی که علامتی از خود نشان نمی دهند و موقع سی تی اسکن برای سایر بیماری ها کشف می شوند عموما نیازی به درمان ندارند. برای سایر سنگ ها درمان ها شامل:

  • جراحی برای برداشتن کیسه صفرا (کوله سیستکتومی)

پزشکتان از این جراحی برای برداشت کل کیسه صفرا استفاده می کند چراکه سنگ کیسه صفرا معمولا بازگشت کننده می باشد. زمانیکه کیسه صفرای شما برداشته شود مشکلی در زندگی عادی شما ایجاد نشده و فقط ممکن است دچار اسهال شده که این بیماری هم ممکن است دائمی نباشد.

  • درمان دارویی برای حل کردن کیسه صفرا

بعضی از داروهای نیز ممکن است به حل شدن کیسه صفرا کمک نمایند. البته برای تاثیر این داروها زمان زیادی از چندماه تا 2 سال وقت لازم است و معمولا زمانی انجام می شود که فرد شرایط جراحی نداشته باشد.

همچنین بسته به نظر پزشک از لاپاروسکوپی هم برای حل کردن و برداشتن سنگ ها استفاده می شود.

پیشگیری از سنگ کیسه صفرا

با رعایت موارد زیر خطر ایجاد سنگ در کیسه صفرا در شما کاهش می یابد:

  • وعده های غذایی را رد نکنید - رد کردن وعده های غذایی و اجتناب از غذا خوردن خطر ایجاد سنگ کیسه صفرا را افزایش می دهد.
  • کاهش وزن آرام - اگر لازم است وزن کم کنید، آرام این کار را انجام دهید. کم کردن نیم تا یک کیلوگرم در هفته میزان مناسبی می باشد.
  • وزن مناسبی حفظ نمایید - چاقی و اضافه وزن باعث افزایش خطر سنگ کیسه صفرا می شود. سعی کنید با کاهش کالری مصرفی و ورزش کردن به تناسب اندام برسید و بعد از رسیدن به تناسب اندام با رژیم غذایی سالم و ورزش منظم تناسب اندام و سلامتی خود را حفظ نمایید

چرا بدون کیسه صفرا می توان زندگی کرد؟

کیسه صفرای شما کجا واقع شده است؟
زمانی که کیسه صفرای شما شروع به درد کند ،شما بلافاصله می فهمید که جای آن کجاست.

توماس راگولاــMD,PHD ــ جراح ارشد در انستیتوی اضافه وزن و سوخت و ساز(Bariatric and Metabolic ) کلینیک کلیولند در اوهایو میگوید: "کیسه صفرا در ناحیه یک چهارم بالایی سمت راست شکم قرار دارد".

دکتر راگولا اضافه می کند :"اگر مشکلی وجود داشته باشد، به طور معمول بیمار از درد در این ناحیه شکایت می کند-درست زیر دنده ها- بعضی بیماران تهوع هم دارند.

کیسه صفرا به کبد وصل است ، تقریباّ چهار اینچ (حدود 10cm)اندازه دارد و کشیده یا به شکل گلابی می باشد.

کیسه صفرای شما چه کاری انجام میدهد؟
عملکرد اصلی کیسه صفرا، ذخیره صفرا است که به تجزیه و هضم چربی هایی که می خورید ، کمک می کند.
راگولا میگوید:" کیسه صفرا بخشی از سیستم صفراوی است که به عنوان منبع ذخیره صفرا عمل میکند.کیسه صفرا ،صفرا تولید نمی کند بلکه صفرایی که در حال حاضر توسط بدن استفاده نمی شود را ذخیره می کند".
او می گوید:" کبد صفرا را تولید می کند که از کانالهای صفراوی به کیسه صفرا جاری می شود.بعد از یک وعده غذایی،زمانی که روده کوچک هورمون کوله سیستوکینین را ترشح می کند ،صفرا از کیسه صفرا، آزاد می شود.سپس صفرا به درون روده کوچک جریان می یابد وبه تجزیه چربی ها کمک می کند".ــ برای مثال چیزبرگر بزرگی را که هم اکنون خورده اید.

چرا بدون کیسه صفرا می توان زندگی کرد؟
برای درمان بعضی از بیماری های کیسه صفرا، گاهی اوقات باید با جراحی آن را خارج کرد - اما جای نگرانی نیست - کیسه صفرا عضوی است که بدن می تواند بدون آن زنده بماند.
دکتر راگولا می گوید: "افرادی که تحت عمل جراحی برداشتن کیسه صفرا قرارمی گیرند بندرت مشکلی در رابطه با عملکرد سیستم صفراوی ، دارند".
بدن می تواند از عهده ذخیره سازی صفرای اضافی، برآید واز مجاری صفراوی، برای ذخیره صفرای اضافی، استفاده کند.

راگولا ذکر می کند:"گاهی اوقات ممکن است بعد از جراحی ، مجاری صفراوی کمی متورم شوند که معمولاَ موجب نگرانی زیادی نمی گردد".

چه چیزی ممکن است باعث اشکال در کیسه صفرا شود؟
مهمترین مشکل رایج در کیسه صفرا، سنگهای کیسه صفرا هستند ــ سنگهای کوچکی که از صفرای سفت و سخت شده و کلسترول تشکیل می شوند.

سنگهای کیسه صفرا می توانند مانع خروج صفرا از کیسه صفرا، شوند و مشکلات زیر را بوجود آورند:
- درد شدید بویژه بعد از خوردن غذاهای چرب و خیلی چرب

- یرقان (زرد شدن پوست و چشمها)

- التهاب و تحریک پذیری دیواره های کیسه صفرا

مشکلات دیگری هم ممکن است در کیسه صفرا دیده شود که بسیار نادرند ، از جمله :
- سرطان کیسه صفرا

- سوراخ شدن کیسه صفرا(پاره شدن یا شکاف)

- قانقاریا(سیاه شدن و از بین رفتن نسج کیسه صفرا) در صورتی که خون به میزان کافی به کیسه صفرا نرسد.

- التهاب پانکراس(لوزالمعده) ،در صورت حرکت سنگ های صفراوی از کیسه صفرا وبستن راه مجاری پانکراس توسط این سنگ ها.
گاهی ، مشکلات کیسه صفرا مانند سنگ های صفراوی ،ممکن است هرگز ایجاد درد نکنند. اما این به معنی نبودن اشکال در آن نیست. اگر شما دردی در ناحیه بالای سمت راست شکم، احساس میکنید،بویژه بعد از خوردن غذاهای خیلی چرب،به پزشک مراجعه کنید ومراقب مشکلات کیسه صفرای خود باشید.

پانکراتیت حاد

التهاب حاد لوزالمعده (پانکراس) یا پانکراتیت حاد به معنای التهاب ناگهانی پانکراس است.

پانکراس غده‌ی بزرگی است که در قسمت فوقانی شکم، پشت معده قرار دارد. پانکراس هورمون‌ها و آنزیم‌های گوارشی تولید می‌کند.
در پانکراتیت آنزیم هایی که به طور معمول توسط پانکراس تولید شده و به مجرای گوارشی می‌ریزد، شروع به تخریب خودِ پانکراس می‌کند. غده‌ی پانکراس دچار تورم و التهاب می‌شود. آنزیم‌های بیشتری در اطراف پانکراس و در خون آزاد می‌شود. در نتیجه گوارش کند و دردناک می شود. دیگر عملکردهای بدن نیز می تواند تحت تأثیر قرار گیرد. اگر حملات حاد پانکراتیت شدید، طول کشیده یا مکرر باشد،‌ ممکن است پانکراس دچار اسکار و آسیب دائمی شود.

دقیقاً مشخص نیست که چرا آنزیم‌های پانکراس شروع به تخریب خود پانکراس می‌کنند اما چندین عامل محرک برای آن شناخته شده است.

یکی از شایع‌ترین عوامل پانکراتیت حاد سنگ صفراوی است. سنگ صفراوی‌ای که از کیسه‌ی صفرا بیرون می‌آید، می‌تواند مجرای پانکراس را مسدود کند (مجرای پانکراس آنزیم‌های پانکراس را از پانکراس به روده می‌رساند). وقتی مجرای پانکراس مسدود می شود، آنزیم‌ها نمی‌توانند به خوبی جریان پیدا کنند. این سبب التهاب پانکراس می‌شود.

یک عامل دیگر که منجر به التهاب حاد پانکراس می‌شود، مصرف بی‌رویه‌ی الکل است. اغلب افرادی که الکل مصرف می‌کنند، هرگز دچار پانکراتیت نمی‌شوند. اما برخی افراد مشخصاً پس از خوردن مقدار زیادی الکل به پانکراتیت حاد مبتلا می‌گردند. این پانکراتیت می‌تواند به دنبال مصرف زیاد الکل در یک دوره‌ی زمانی یا حتی یک بار مصرف زیاد الکل باشد. ترکیب الکل با سیگار خطر ابتلا به پانکراتیت حاد را افزایش می‌دهد.

دیگر علت شایع پانکراتیت حاد عارضه‌ی انجام عمل پزشکی ERCP است که توسط اندوسکوپ انجام می‌شود. ERCP برای تشخیص و درمان سنگ‌ها، تومورها و دیدن مجاری پانکراس، کبد و کیسه‌ی صفرا انجام می‌شود.

دیگر عواملی که گاهی سبب پانکراتیت حاد می‌شوند شامل موارد زیر است:
- استفاده از برخی‌داروها مانند:
o داروهای سولفا
o داروهای ادرار آور مانند هیدروکلروتیازید
o داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی
o داروهایی که برای درمان ایدز به کار می‌روند.

- جراحی‌های شکمی

- آسیب‌ها و ضربه‌های شدید شکمی

- شرلیط متابولیکی مانند افزایش کلسیم یا چربی تری‌گلیسیرید در خون

- برخی عفونت‌ها مانند اوریون یا هپاتیت‌های ویروسی

- در بسیاری از موارد علتی برای پانکراتیت حاد یافت نمی‌شود.

علایم پانکراتیت حاد:
شایع‌ترین علامت پانکراتیت حاد درد شکمی در ناحیه‌ی فوقانی شکم است که شدت آن از قابل تحمل تا شدید متغیر است.
درد معمولاً در قسمت میانی تنه و زیر دنده‌ها رخ می‌دهد. اما گاهی این درد در طرف راست یا چپ شکم حس می‌شود. این درد، دردی دائمی با حالت سوراخ کننده یا سوزشی است. درد می‌تواند به پشت، پهلوها، قفسه ی سینه یا پایین شکم انتشار یابد.

اغلب درد بسیار سریع و در طی حدود سی دقیقه به حداکثر شدت خود می‌رسد. در پانکراتیت ناشی از الکل، درد تمایل دارد که یک تا سه روز بعد از مصرف الکل آغاز شود.

ممکن است پیدا کردن وضعیتی که در آن فرد راحت باشد، مشکل باشد. خم شدن به جلو یا دراز کشیدن به پهلو می‌تواند سبب کاهش درد شود. خوردن اغلب باعث بدتر شدن درد می‌شود.

دیگر علایم پانکراتیت حاد شامل موارد زیر است:
- تهوع و استفراغ
- بی‌اشتهایی
- نفخ شکمی
- در موارد شدید ممکن است تب، دشواری در تنفس ، ضعف و شوک رخ دهد.

تشخیص پانکراتیت حاد
پزشک پانکراتیت را براساس موارد زیر تشخیص می‌دهد:
- علایم ظاهری بیمار
- معاینه‌ی فیزیکی
- بررسی‌های آزمایشگاهی مشخص

آزمایش خون نشانگر افزایش دو آنزیم پانکراسی است.

در برخی موارد تصویربرداری با روش سی‌تی‌اسکن ممکن است انجام شود. سی‌تی‌اسکن تورم پانکراس و تجمع مایع در شکم را نشان می‌دهد.

سی‌تی‌اسکن همچنین ممکن است کیست کاذب پانکراس را نشان دهد. کیست‌های کاذب پانکراس پاکتی از آنزیم‌های پانکراسی هستند که در برخی افراد سبب حملات مکرر پانکراتیت حاد می‌شوند. در صورت پاره شدن این کیست‌ها و نفوذ آنزیم‌ها به بافت‌های آسیب‌پذیر، عوارض جدی و خطرناکی به وجود می‌آید.
اگر پزشک به وجود سنگ صفراوی مشکوک باشد، سونوگرافی انجام می‌شود.

زمان مورد انتظار
پانکراتیت خفیف تا متوسط اغلب خودبخود در عرض یک هفته فروکش می‌کند. اما پانکراتیت حاد شدید می‌تواند تا چند هفته ادامه یابد.
اگر در یک یا چند حمله‌ی پانکراتیت حاد، آسیب قابل توجهی به پانکراس وارد شده باشد، «پانکراتیت مزمن» می‌تواند به وجود آید.

پیشگیری از پانکراتیت حاد
اجتناب از مصرف بی‌رویه و زیاد الکل می‌تواند به پیشگیری از پانکراتیت حاد کمک کند. هرکسی که یک‌بار به علت مصرف الکل دچار هپاتیت شده است، باید مصرف الکل را کاملاً کنار بگذارد. بسیار مهم است که با پیشگیری؛ از تکرار حملات پانکراتیت حاد و یا تبدیل شدن آن به پانکراتیتت مزمن جلوگیری شود.

اغلب اولین حمله‌ی پانکراتیت حادی که ناشی از مصرف الکل نیست، قابل پیشگیری نیست. هرچند که رعایت مواردی که از سنگ صفراوی پیشگیری می‌کند، می‌تواند از ایجاد پانکراتیت حاد وابسته به سنگ صفراوی، جلوگیری نماید. برای پیشگیری از سنگ صفراوی از اضافه وزن و کاهش سریع وزن بپرهیزید.

اگر علت پانکراتیت حاد سنگ صفراوی باشد، معمولاً جراحیِ کیسه‌ی صفرا، برای جلوگیری از تکرار حملات پیشنهاد می‌شود. اگر علت پانکراتیت حاد مصرف دارو باشد باید در صورت امکان مصرفِ داروی مسبب قطع شود.

درمان پانکراتیت حاد
اگر حدس می زنید که دچار پانکراتیت حاد شده‌اید، سریع به پزشک مراجعه نمایید و تا دیدن پزشک، چیزی نخورید و ننوشید. خوردن و نوشیدن سبب تحریک آزادسازی آنزیم‌های پانکراس می‌شود و این درد را شدیدتر می‌کند.

اغلب بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد به بیمارستان منتقل شده و بستری می‌شوند تا با دریافت مسکن و مایعات داخل وریدی (سرم) درمان شوند.

تا زمانی‌که علایم بهبود نیافته اند، بیمار اجازه ندارد چیزی بخورد یا بنوشد. در اغلب موارد برای کوتاه کردن مدت زمان حمله و یا تسریع بهبودی، کار خاصی نمی‌توان انجام داد. اگر حمله‌ پانکراتیت حاد مدت زمان زیادی طول بکشد و بیمار نتواند برای بیش از یک هفته چیزی بخورد، ممکن است تغذیه‌ی داخل وریدی انجام شود.

در برخی موارد ممکن است آنتی‌بیوتیک تجویز شود. ای امر موجب پیشگیری یا بهبود عفونت در پانکراس یا بافت‌های اطراف آن می‌شود. اغلب افراد به درمان اضافه‌تری نیاز ندارند.

اگر شما یک حمله‌ی پانکراتیت حاد داشته‌اید که به وسیله‌ی سنگ صفراوی ایجاد شده، ممکن است نیاز به ERCP داشته باشید. در خلال این بررسی، ممکن است پزشک یک برش ظریف در مدخل مجرای صفراوی ایجاد کند تا از عود انسداد در آینده جلوگیری کند. همچنین ممکن است به شما توصیه شود که کیسه‌ی صفرا‌ با جراحی خارج شود. جراحی برداشتن کیسه‌ی صفرا معمولاً چند روز یا یک هفته بعد از فروکش کردن حمله ی پانکراتیت حاد انجام می‌شود. جراحی فوری از نظر تکنیکی دشوار است و ممکن است پانکراتیت را بدتر کند.

در موارد نادری ممکن است جراحی لازم باشد:
- تخلیه‌ی کیست کاذب
- درمان آبسه
- متوقف کردن خونریزی

چه وقت با پزشک متخصص تماس بگیرید؟
اگر علایم زیر را داشتید فوری با نزدیکترین اورژانس بیمارستان یا با پزشک خود تماس بگیرید؛
- درد شدید شکمی که بیش از 30 دقیقه طول کشیده است.
- درد همراه با تهوع شدید یا استفراغ

پیش‌آگهی در پانکراتیت حاد چگونه است؟
در اغلب افراد پانکراتیت حاد در عرض 48 ساعت خودبخود رفع می‌شود و معمولاً در آینده هم عوارض و مشکلاتی وجود نخواهد داشت. در درصد کمی از بیماران عوارض ایجاد می شود که ممکن است شامل ایجاد کیست کاذب یا آبسه در پانکراس باشد. این موارد به پیگیری و نظارت یا درمان‌های اضافه‌تر نیاز دارند.

پانکراتیت حادی که ناشی از نوشیدن الکل باشد، در صورت ادامه‌ی مصرف الکل، احتمال زیادی برای عود دارد. با گذشت زمان ممکن است آسیبهای جبران ناپذیری به پانکراس وارد شود. ممکن است شکل مزمن بیماری (پانکراتیت مزمن) ایجاد شود.

التهاب پانکراس پانکراتیت

لوزالمعده یا پانکراس، غده‌ای پهن و درازی است که در قسمت فوقانی شکم و پشت معده قرار گرفته است( تصویر بالا دستگاه گوارش را از قسمت جلوی بدن نشان می دهد و لوزالمعده با رنگ حنایی در آن مشخص شده است). پانکراس هم یک غده درون ریز(غده‌ای که ترشحات آن وارد جریان خون می شوند) و هم یک غده برون ریز(غده‌ای که ترشحات آن به خارج از بدن هدایت می شود) است که آنزیم‌ها و مواد دیگری ترشح می‌کند که مستقیماً وارد محیط روده شده و به هضم پروتئین، چربی و کربوهیدرات کمک می‌کنند (عمل برون ریز). مجرای پانکراس با اتصال به مجرای صفراوی، به صورت یک منفذ صفرا و شیره‌ی پانکراس را به درون دوازدهه( قسمت فوقانی روده باریک) تخلیه می‌کند.

التهاب پانکراس (پانکراتیت):

التهاب پانکراس ناشی از خود هضمی بافت آن توسط آنزیم‌های پانکراس می‌باشد. علایم پانکراتیت ممکن است به صورت دردهای مداوم یا متناوب در ناحیه فوقانی شکم احساس شوند (علایم در صورت غذا خوردن تشدید می‌شود). این علایم که تهوع، استفراغ، اتساع شکم و اسهال چرب می‌باشد، علل گوناگونی دارد؛ از جمله الکلیسم مزمن، بیماری‌های مجاری صفراوی، سنگ کیسه صفرا، مصرف بعضی از داروها، بعضی از عفونت‌ها و ... .

برای درمان پانکراتیت، استراحت لازم است. طی حملات حاد بیماری، نباید هیچ ماده غذایی خورده شود.پا

پانکراس آنزیم‌ها و مواد دیگری ترشح می‌کند که مستقیماً وارد محیط روده شده و به هضم پروتئین، چربی و کربوهیدرات کمک می‌کنند.

برای آب‌رسانی به‌ بیمار از تزریق داخل ورید، استفاده می‌شود. بعد از کنترل درد و تهوع و استفراغ در بیمار،رژیم باید متناسب با تحمل بیمار به سوی مصرف غذاهای آسان هضم و کم چرب گرایش یابد. اگر مواد غذایی در شش وعده مصرف شوند، قابل تحمل‌تر خواهند بود. وقتی فرد بیمار اجازه غذا خوردن یافت، ممکن است مکمل یاری با آنزیم‌های پانکراس برای درمان اسهال چرب ضروری باشد.

جراحی پانکراس:

عمل جراحی که اغلب برای درمان سرطان پانکراس صورت می‌گیرد، شامل برداشتن پانکراس و دوازدهه است. ناتوانی ناقص یا کامل پانکراس، متناسب با وسعت قسمت برداشته شده از آن است. اکثر بیمارانی که تحت عمل جراحی پانکراس قرار می‌گیرند، در معرض خطر کمبود ویتامین و مواد معدنی قرار دارند. برای این بیماران، باید مکمل دهی ویتامین‌ها انجام ‌گیرد.